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DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE ALTERAZIONI

DELLA MOTILITA’ GASTROENTERICA.


Editoriale 


Per alterazioni della motilità gastrointestinale si intendono quelle condizioni patologiche organiche e\o funzionali che comportano una alterazione della attività peristaltica del canale gastroenterico con le ovvie conseguenze che ne derivano sulla funzione di trasporto , digestione ed assorbimento espletate dallo stesso canale gastroenterico .

Dal punto di vista clinico tali alterazioni configurano il quadro della sindrome dispeptica nelle sue quattro varianti :

  1. Iperdinamica alta
  2. Iperdinamica bassa
  3. Ipodinamicaalta
  4. Ipodinamicabassa

Tale classificazione prettamente fisiopatologica non prende in considerazione  quelle alterazioni della motilità gastrointestinale  conseguenza di patologia organica  intra ed extraviscerale che si oppone meccanicamente al transito del chimo nel canale gastroenterico od in via riflessa determina una vera e propia  paralisi della muscolatura  liscia preposta  alla attività peristaltica .

Bisogna premettere che la attività peristaltica del canale gastroenterico è finemente regolata  da meccanismi neuroumorali che sono alla base delle alterazioni Funzionali della motilità del canale gastroenterico .

Stimolazioni di natura neurovegetativa mediate dal sistema nervoso autonomo [ simpatico e parasimpatico = vago X paio dei nervi cranici ] regolano la attività peristaltica del canale gastroenterico , oltre che quella secretoria delle ghiandole annesse , in senso facilitatorio [ vago 0 SNA parasimpatico ] od inibitorio [ ortosimpatico ] .

A ciò si aggiunge  la regolazione umorale espletata dalle cellule del sistema neuroendocrino dislocate presso il canale gastroenterico e\o le ghiandole annesse che [sembra] regolano  direttamente od indirettamente le attività secretorie e motorie  del canale gastroenterico rendendosi spesso responsabili di patologie che hanno una certa ripercussione sulla attività motoria del tratto gastroenterico [ s. carcinoide = diarrea , crisi ipertensive , flushcutanei etc…; Vipomi = S di verner Morrison o colera pancreatico da ipersecrezione del VIP : Vasoactive intestinalpolipeptide  - da parte di adenomi pancreatici etc.. ; S. di Zollingher Ellison  o gastrinoma da ipersecrezione di gastrina con diarrea  da aumentato transito etc.. ].

Patologie intrinseche e\o estrinseche al canale gastroenterico  possono anche comportare uan alterazione  del transito intestinale  e dunque alterazioni della motilità [ eteroplasie con ostruzione intraluminale o per compressione ab estrinseco] con meccanismo etiopatogenetico meccanico o funzionale [ ileo paralitico da peritonismo ] .

Considerate queste sommarie premesse fisiopatologiche ed eziopatogenetiche di deduce quanto problematico è l’approccio  al paziente con alterazioni della motilità gastroenterica .


DIAGNOSI:


ILEO PARALITICO  .

Vomito da irritazione della radice del mesentere con chiusura dell’alvo [ mancanza di canalizzazione ] alle feci ed ai gas  per paralisi riflessa della muscolatura liscia  del canale gastroenterico ; segni concomitanti di peritonismo  da irritazione circoscritta o diffusa del peritoneo parietale [ presenza del segno di Blumberg  o del rimbalz addominale  alla decompressione addominale , contrattura antalgica di difesa  . addome a barca ].


ILEO DINAMICO

Vomito precoce o tardivo di succo bilioenterico o fecaloide  in funzione della sede della ostruzione  meccanica da patologia  intrinseca e\o estrinseca al canale gastroenterico ; addome più o meno disteso in funzione della sede della ostruzione  con sintomatologia algica di tipo COLICO  [ tentativo della attività peristaltica di opporsi e superare l’ostacolo con l’aumento della stessa ] , discanalizzazione dell’alvo in funzione della seede della ostruzione  meccanica al transito [ ileo meccanico ]

Un buon esame clinico in pazienti con alterazioni della motilità gastrointestinale prevede la asoltazione diretta o mediata dell’addome che soprattutto nelle due precedenti situazioni  permette di fare diagnosi differenziale e con la esplorazione digitale del retto  che consente di escludere subdole  ostruzioni neoplastiche  del tratto terminale del canale gastroenterico che talvolta si possono manifestare  con una ingannevole sindrome dispeptica ipercinetica bassa  [ s. colon irritabile - spastica]  in pazienti  anziani che invece  presentano un adenoca villoso del retto [ diarrea , acidosi . ipokaliemia ] .


  1. Emocromo :anemia da possibile patologia del canale gastroenterico di naturaeteroplastica [ ileo meccanico ]  , leucocitosi neutrofila [ ileoparalitico da peritonite ] , leucocitosi eosinofica [ parassitosiintestinale etc.. ]
  2. Esamebatteriologico e parassitologico delle feci per escluderealterazioni  della motilità gastrointestinale  conseguente adinfezioni  del canale gastroenterico
  3. Valutazionedell’equilibrio idroelettrolitico ed acido base soprattutto deipazienti che rappresentano una Urgenza Chirurgica.
  4. Acidosiipokaliemica in caso di profusa diarrea  [ pazienti anziani con adenomi villosi del retto , Vipomi etc.. ] ;
  5. Alcalosiipocloremica da vomito ripetuto [ ostruzioni neoplastiche o benignealte : stenosi ipertrofica del piloro nei bambini ]
  6. In caso di ileo dinamico la formazione del cosiddetto terzo spazio [ ritenzione idrica intraluminale ] comporta spesso stato didisidratazione del paziente con emoconcentrazione che può averegravi ripercussioni sull’equilibrio emodinamico del paziente .
  1. ECG
  2. Ecocardiogramma
  1. RX Torace
  2. Spirometria  [ molto spesso tali pazienti possono presentare alterazioni della dinamica respiratoria  quale conseguenza della patologia addominale]
  3. Rx diretta inbianco e nero dell’addome [presenzadi livelli idroaerei nela occlusione intestinale, presenza invece diaria libera sotto il diaframma  nelle patologie perforative con ileoparalitico riflesso ] ;

Tali indagini strumentali permettono la definizione della sede e della natura  della patologia in causa  quando la patologia motoria  riconosce una eziopatogenesi meccanico – ostruttiva


TERAPIA:

Nelle Urgenze :

Trattamento Chirurgico :



Roma 15 gennaio 1998

F.to Dr. Alexander Finelli MD- PhD

All Rights Reserved



L'Uccello in Gabbia Canta


 per Rabbia o per Amore 


dr. Giuseppe Finelli 

1929 Giugliano in Campania

2001 Napoli 


 

Editoriale 

Medicina dello Sport

" Effetti dell'attività sportiva sulle fasi sensibili delle capacità motorie

evolutive in età Giovanile"


 

Introduzione

Di recente abbiamo assistito ad un crescente interesse alla pratica dello sport di pallavolista e\o Taekwendoka con un notevole incremento statistico degli adolescenti ovvero di individui sia di sesso maschile che femminile di età compresa tra i 10 ed i 17 anni  (cadetti - allievi e\o juniores)  i quali vengono avviati al gioco o meglio allo sport della Pallavolo e\o delle Arti Marziali .

Senza addentrarci sugli aspetti socio culturali nonché storici che potrebbero far sorgere perplessità ,circa tale trend,  dai risvolti giuridico- bellico ]21-24] e psicologici [2-3-6-13-14]del fenomeno; bisogna affermare che questa tendenza presuppone  la conoscenza approfondita dei parametri fondamentali  che diversificano il giovane dalla Persona adulta i quali si avvicinano alle attività sportive agonistiche e non agonistiche.

Quanto sopra deve essere il giusto orientamento dell’ allenatore per la selezione e dunque il reclutamento degli atleti in formazione nonché la guida per un corretto allenamento finalizzato a dare significato umanitario allo scopo delle gare che essi si accingono ad affrontare  nel corso della fase dello sviluppo psicofisico dell’individuo .

Una corretta metodologia, che deve essere cardine dell’approccio pedagogico sportivo dell’ allenatore,  risulta la condicio si ne qua non  per un armonica maturazione degli adepti verso quella disciplina con cui si potrà con certezza costruire i futuri campioni laddove  ne sussistono le attitudini  psico fisiche .


 

Materiali e Metodi

Tale elaborato, inteso come relazione tecnico motivata del candidato finalizzata al conseguimento del diploma di allenatore federale, verterà sulla disamina di quanto è stato oggetto delle lezioni di corso  di allenatore  dei docenti  incaricati dalla federazione nazionale, nonché sulla lettura recensiva del manuale del suddetto  corso di formazione  ed infine  della bibliografia citata in allegato alla presente trattazione [1-24].


 

Discussione

Il candidato laureato in Medicina e Chirurgia c\o l’Università degli studi di Napoli Federico II ma già pallavolista dall’età di 10 anni o meglio dal 1975 sicuramente non può non considerare nel corso della trattazione dell’argomento il suo vissuto di atleta in formazione prima e di atleta professionista poi, militante in squadre Campane quali il Domenico Padula (  juniores under 18- II divisione – I divisione – serie C2 - B [ A3]).

Volere della casualità intesa come fato o meglio della τυχη( greco = sorte) ha fatto sì che il corso frequentato dal cadidato  scrivente si sia tenuto c\o palestra dedicata all’istruttore ed allenatore  del relazionante.

Ivan Merigioli che tanto contributo ha dato alla pallavolo sia campana che nazionale italiana costruendo campioni che hanno come il Giovanni Errichiello raggiunto le mete più ambite per un atleta.pallavolista.

Gli insegnamenti del Merigioli rimarranno indelebili nella mente di tutti quanti lo hanno avuto come istruttore nelle fasi sensibili dello sviluppo sportivo del proprio vissuto di atleta.

Ma cosa si intende per fase sensibile delle capacità motorie di un atleta in formazione al giorno di oggi ?

Quanto già ancestralmente descritto da storici relativamente alla selezione , formazione e preparazione  bellica dei giovani  dai tempi della guerra tra Sparta ed Atene e nel contempo quanto già sentito e scientificamente comprovato da oltre trenta anni anche dal pionieristico Merigioli c\o centro di avviamento allo sport dei VVF di Napoli c\o Caserma Domenico Padula di Napoli,  si riconoscono nelle fasi evolutive dello sviluppo psicosomatico del giovane avviato alle attività sportive delle fasi sensibili o meglio dei momenti strategici durante i quali fisicamente e\o psicologicamente il giovane atleta presenta maggiore e\o minore attitudini ad una formazione armonica del proprio fisico od una acquisizione basilare di tecniche sportive specifiche od aspecifiche in ordine alla disciplina sportiva praticata.

Gli autori riconoscono durante lo sviluppo ontogenetico extrauterino dell’atleta delle fasi statiche e delle fasi dinamiche ; le fasi dinamiche sono proprie dell’età prepuberale  mentre le fasi statiche possono far equiparare il giovane sportivo all’atleta in età postpuberale ma mai all’individuo adulto.

Si tiene a precisare che il lavoro svolto dall’ allenatore non può essere sortito da successo se addirittura non dovesse diventare nocivo per il giovane atleta, la sua famiglia e l’intera collettività se non viene inquadrato in un contesto sociale di largo raggio in cui bisogna vedere coinvolti un team che non può essere ristretto allo staff tecnico della palestra frequentata da allievo ed allenatore ma deve essere esteso all’intero contesto sociale impegnato nella istruzione ed educazione del giovane.

Se non si vogliono patire disastri sociali che poi comportano l’allontanamento dell’allievo dalla disciplina sportiva che inizia come attività ludica integrativa , e tale dovrebbe rimanere anche nell’atleta professionista agonista formato, ovvero un ritiro dalla disciplina sportiva da parte dei suoi genitori se non un procedimento giudiziario civile e\o penale a carico dell’allenatore ed istruttore di Arti Marziali bisogna sensibilizzare l’intero ambiente, inteso come microcosmo nel quale si opera la formazione in fasi sensibili del giovane atleta.

Il fattore ambientale, definito generico, si associa a quello specifico legato al substrato antropometrico e psicologico dell’allievo nel giocare da variabili ora dipendenti (casuali e dunque continue) ora indipendenti e dunque manipolabili (non casuali e dunque discrete) dall'allenatore - Istruttore ed altri , un ruolo chiave per il raggiungimento dello scopo : la formazione di campioni professionisti agonisti o campioni dilettanti non agonisti socialmente integrati in una società democratica moralmente sana e dunque Umana , nella maggior parte dei casi come professionisti laureati.

Da qui la grande responsabilità materiale e morale  dell’ allenatore che spesso in talune fasi statiche dello sviluppo sensibile del giovane atleta diventa il suo Tutor Carismatico che può anche prevaricare su quel ruolo educativo che svolgono ambiente familiare – scolastico e sanitario da cui è circondato  l’allievo.

Dunque l’ allenatore per raggiungere tale obbiettivo di carisma senza degenerare nel plagio che potrebbe distogliere l’allievo da ugualmente umani obbiettivi educativi della famiglia e dei docenti scolastici coadiuvati dai loro sanitari di fiducia ( medico curante), deve sempre porre in primo piano l’obbligo di collaborazione  professionale soprattutto con educatori scolastici dell’allievo ma primo fra tutti con il sanitario di fiducia che deve certificare l’idoneità psicofisica alla pratica sportiva non agonistica del giovane.

Se da un lato il lavoro risulta facilitato da quanto dichiarato in introduzione ovvero dalla diffusione della pratica  sportiva di pallavolista soprattutto in ambiente scolastico ove oggi non esiste infrastruttura priva di impianto sportivo atto alla pratica di tale disciplina d’altro canto problemi insorgono con la collaborazione del professionista sanitario impegnato nell’assistenza e controllo dei percentili di crescita del giovane atleta ovvero il supervisore di uno sviluppo armonico dell’individuo in fase evolutiva.

Proprio tale sanitario dovrebbe pilotare l’allenatore al che gli obiettivi strategici siano conseguiti e certamente la recente normativa che regolamenta in materia di assistenza sanitaria pediatrica non favorisce il raggiungimento di tale obiettivo quando ammette il passaggio del giovane dall’assistenza pediatrica all’assistenza medico generica a partire dagli anni 6 di età e non più dai15 anni di età.

La cura del  fattore dietetico ed il maniacale controllo delle curve dei percentili di crescita  ( peso \ altezza) tramite apposite tabelle di contingenza risultano quelle variabili statisticamente significative per il conseguimento di risultati scientificamente rilevanti in materia, nonché un onere a carico del sanitario di fiducia a cui  tecnicamente non può adempiere con successo il Medico di Medicina Generale convenzionato col s.s.n. laddove invece può facilmente permettersi tale assistenza su larga scala il sanitario specialista convenzionato per la Pediatria Generale.

Una appropriata dieta , una corretta integrazione idro salina del giovane atleta ed in casi specifici o selezionati il ricorso ad integratori dietetici giuridicamente ammessi sicuramente rendono più facile il lavoro dell’allenatore di un allievo pallavolista durante le sue fasi sensibili delle capacità motorie evolutive . [ 1-7-10-15-16-18-19]

Le fasi sensibili di cui sopra vengono dunque definite statiche e\o dinamiche.

Le fasi sensibili dinamiche determinate da fattori specifici non manipolabili  per lo più geneticamente determinati (caratteri biocostituzionali ed antropologici del giovane pallavolista e\o taekwondoka , assetto tireometabolico, assetto glucido, protido e lipidometabolico etc…) e da variabili ambientali indipendenti (dieta, clima, inquinamento ambientaleetc….)si vengono a concretare nei periodi dell’accrescimento dell’apparato locomotore  dell’allievo; tali variabili  inesorabilmente comportano anche una parallela  evoluzione organica  degli altri apparati ed una maturazione psichica dell’individuo il quale impara ad adattarsi nelle sue evolute ma modificate nuove dimensioni corporee.

Tutto ciò comporta quelle modificazioni degli atteggiamenti comportamentali dell’atleta che si concretano con una maturazione della Personalità sportiva.

L’atleta in tali fasi impara a conoscere e definire le sue potenzialità ed i suoi Limiti.

Ruolo determinante svolge in tali fasi quello dell’allenatore il quale deve far comprendere all’allievo che è il momento di non farsi sconfortare dagli insuccessi tecnici di apprendimento ed applicazione ma è necessario curare lo sviluppo armonico del corpo dell’atleta. [14-17]

Le fasi statiche sensibili delle capacità motorie evolutive invece sono quei momenti di quiescenza dell’accrescimento biosomatico del giovane atleta ; sono queste le fasi che maggiormente affascinano allievo ed allenatore che vivono una sorta di simbiosi psicologica tra le due icone di quello che non va considerato né un circo equestre né una fossa per gladiatori ma un Impianto Sportivo dove si costruiscono Campioni :

Il Campo di Pallavolo e la pedana delle Arti Marziali..

In tali fasi evolutive l’allenatore e l’allievo devono intensificare quelle operazioni di apprendimento ed istruzione delle tecniche di gioco pallavolistiche ed arti marziali .

Il successo è assicurato ; l’allievo non ha disturbi dell’attenzione [3-6-13] , è concentrato perché ormai coordinato nelle sue nuove dimensioni corporee, non ha disturbi dell’apprendimento avendo imparato e consolidato i suoi nuovi assetti ergonomici anzi ha una grande volontà di apprendimento e di competizione che vanno soddisfatte  con confronti in gare giovanili ufficiali [2]; ricorderà per tutta la vita gli insegnamenti dell’allenatore e tutto ciò svilupperà in essi grandi Capacità Ideative.

D’altro canto l’allenatore vede crescere in maniera esponenziale il suo giovane atleta temporaneamente costruito che diventa come una punta di diamante di un gioiello prezioso dalle sei alle dodici brillanti stelle in zaffiro.

I suoi sforzi, se ha ben lavorato, vengono ripagati .

Nel corso delle fasi sensibili sia statiche che dinamiche l’allenatore deve lavorare considerando le seguenti 4 costanti definite capacità motorie evolutive dell’allievo:


 

  1. Forzaveloce dell’atleta
  2. Resistenza
  3. Motilitàarticolare
  4. Coordinazionemotoria


 

Dopo la pubertà o meglio quando l’allievo ha raggiunto i 15 anni di età si assiste ancora ad una fase sensibile ormai stabile che dura fino al compimento del 17^-18^ anno di età . Durante tale periodo l’allenatore dovrà curare una quinta capacità motoria evolutiva del giovane atleta che ancora non può essere considerato adulto

5. Forza massima


 

La forza veloce dell’atleta va intesa come la capacità motoria del giovane in età evolutiva di compiere movimenti rapidi e veloci a discapito della potenza fisica. Si sfruttano le capacità elastiche   dell’apparato locomotore proprie delle fasi sensibili dinamiche quando l’allungamento delle ossa lunga a livello delle cartilagini di accrescimento non consentono all’atleta di usufruire di una ottimale coordinazione motoria e motilità articolare.


 

La resistenza invece è quella capacità motoria dell’età evolutiva che consente all’atleta giovanile , preferibilmente in condizione di aerobiosi ovvero senza effettuale un lavoro che lo mandi in debito di ossigeno e dunque in acidosi lattica , di resistere allo sforzo fisico e dunque di migliorare la propria performance cardiorespiratoria.

Soprattutto nelle fasi sensibili dinamiche la resistenza deve essere praticata in condizioni di aerobiosi in quanto uno stress anaerobico produrrebbe uno stato di acidosi lattica muscolare la quale  equivale al deleterio danno che potrebbe arrecare una attività sportiva con cui si favorisce la cosiddetta  forza massima quale capacità motoria .

Tale attività sportiva deleteria comporta  ipertrofia muscolare con prevalenza della contrazione muscolare ipotonica da accorciamento funzionale dei muscoli su quella isometrica  senza accorciamento funzionale del muscolo ad ostacolo meccanico della ipertrofia, della iperplasia e corretta ossificazione delle cartilagini di accrescimento e dunque dell’armonico e fisiologico accrescimento osseo ed articolare del giovane atleta. [5-8-9 -11-12-20]

La  resistenza come la forza veloce sono dunque quelle capacità motorie evolutive che l’allievo allenatore deve con prudenza, perizia e diligenza curare adottando una strategia di allenamento personalizzata e concordata per il singolo atleta giovanile.[8-11]


 

La motilità articolare è quella capacità motoria evolutiva in ordine alla quale il giovane pallavolista riesce a compiere regolari escursioni funzionali delle articolazioni impegnate nel gesto atletico sportivo (palleggio – schiacciata – battuta- ricezione o bagher - muro )

Tale capacità motoria evolutiva e strettamente collegata alla quarta successiva capacita motoria  meglio definita la coordinazione dei movimenti.


 

La coordinazione motoria infatti va considerata quella capacità motoria dell’allievo pallavolista che gli consente di compiere movimenti coordinati nel tempo e nello spazio così da poter raggiungere una perfetta precisione in quelli che sono considerati i gesti atletici più impegnativi tecnicamente nella pratica sportiva della pallavolo (Schiacciata ed alcune tecniche di battuta) .

La motilità articolare e la coordinazione motoria sono quelle capacità motorie evolutive che in simbiosi tra loro  fanno da gemellaggio, nelle fasi sensibili statiche dell’età evolutiva, con la capacità di apprendimento della tecnica pallavolista.

Sono queste le capacità motorie che con l’ausilio di quanto geneticamente determinato dall’orologio biologico dell’allievo l’allenatore diligente deve con perizia ossessiva curare e sfruttare al meglio.

Soltanto sfruttando al meglio tale fase sensibile con una attività sportiva che deve divertire , accanire ed agguerrire, e perché no, anche azzardare il giovane allievo….. un allenatore di categoria può costruire un campione pallavolista che potrà ambire, se lo vuole, a prestigiosi traguardi agonistici senza mai più allontanarsi per tutta la vita da quella sana, formativa ed umana disciplina sportiva non per vilipendio chiamata PALLAVOLO e\o TAEKWONDO..  [8-11]

Breve cenno merita quella capacità motoria evolutiva definita forza massima la quale viene curata dall’allenatore che si trova ad operare su giovani atleti i quali adulti ancora non possono essere considerati né giuridicamente,  né biologicamente né cronologicamente ( under 18 Juniores) .


 

La forza massima è quella  capacità motoria di compiere attività sportive in condizioni di anaerobiosi prima ed aerobiosi poi con cui si ottiene ipertrofia muscolare e potenziamento fisico di un atleta che ormai ha raggiunto il suo definitivo sviluppo  staturale . Il risultato talune discipline sportive , come il nuoto e le arti marziali,  lo conseguono svolgendo in condizioni di anaerobiosi gli stessi esercizi tecnici ed atletici che caratterizzano la cura della forza veloce come capacità motoria.

Per la pallavolo la questione risulta un poco più costosa , così come per quasi tutte le altre discipline sportive in cui si gareggia con l’utilizzo di una sfera , in quanto necessita una sala attrezzi per eseguire attività di pesistica finalizzata ad un armonico sviluppo di quella parte dell’apparato locomotore ( i muscoli ) maggiormente impegnato nei gesti atletici di gara o meglio di competizione sportiva.  [4]


 

Conclusioni

Per concludere possiamo affermare che gli obiettivi del corso come quelli del presente elaborato sono stati conseguiti con  significativa rilevanza.

Il candidato ha dimostrato di avere raggiunto livelli ottimali di conoscenza della materia trattata e studiata comunque alla stregua di un substrato socio culturale che a pieno titolo gli consente di meritare il conseguimento del  diploma di ALLENATORE ed Istruttore  ma che nel contempo gli consentirà di praticare con Padronanza l’Arte e la Professione di Allenatore e\o Istruttore per successivamente ambire al conseguimento di Superiori  livelli e gradi  di Allenatore e\o Istruttore Agonista.  .


 

Bibliografia

  1. Benzi G .: MitochondrialEnzyme Adaptation To Endurance – Istitute Of Pharmacology –University  Pavia 1985
  2. Calligaris A .:Destrezza MaiLasciarla In Panchina .- Sport E Medicina , 2:44-51, 1984
  3. Cei A., Bergherone C.,Ruggeri V., I Problemi Attentivi Negli Sport Di Situazione .Movimento,1: 16-22, 1987
  4. Di  Prampero  P.E. PiferaLimas  F. Sassi G. : Maximum Muscolar Power In 116athlets PerformingAt The 19^ Olimpic Games . Ergonomics , 13 : 665-74, 1978
  5. Donskoj D., Zatziorskij Vm.:Biomeccanica S.S.S. Roma  1983
  6. Freud S.:Il Disagio NellaCiviltà Edit. Scienza moderna. Roma  1980
  7. Gasbarrini G., Trevisanif.,Corazza G.R. : Fisiopatologia Digestiva Da Sport. Progressi InMedicina Dello Sport -.Castrocaro pp. 253-266 – 1985
  8. Harre D. : Teoriadell’allenamento . S.S.S. - .Roma
  9. Margaria R. : FisiologiaMuscolare e Meccanica Del Movimento .Est Mondadori pp. 49-55 1975
  10. Marzatico F., Benzi G.: IlRiequilibrio Idro-Salino Nello Sport .Atletica Studi , 2: 143-156.1988
  11. Meinel K., Teoria delMovimento S.S.S. -.Roma 1984
  12. Morehouse L.E., Miller At.,Fisiologia dell’esercizio . Il Pensiero Scientifica – Roma 1978
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  14. Scarselli S.: Allenamento eBioinvalidità Atletica . Med.Sport 38:57-60, 1985
  15. Siliprandi N.: Transport AndFunction Of Carnitine : Relevance  To Carnitine. Deficient Disease .---Membrane Pathology—Bianchi G., Carafoli E., Scarpa E.:Ann.N.Y.Acad. Sci. 488:118-125 1986
  16. Siliprandi N. Vecchiet L., DiLisa F.: Carnitine Administration In Physical Exercise.--- AdvancesIn Miochemistry – Libbej – Benzi . Ed Eur. pp.273-78 , London –Paris 1989
  17. Tschiene P.: La StrategiaDell’allenamento Giovanile. Atletica St(3-4): 7-1511985
  18. Turchetto E. : RecentiAcquisizioni Sugli Acidi Grassi Essenziali Con Particolare RiguardoAll’azione Dell’acido Alfa Linoleico Sulla Retina e Le VieOttiche.. Rassegna Inter. Med. Sport- (2) 1-5 1986
  19. Turchetto E, Veronesi C., :Scelte Nutrizionali Protettive Degli Xenobiotici . Atti Congresso-Aspetti Medici Dell’endurance pp. 72-88 Pisa 1988
  20. Watanabe Y., Mizuno Y.Nagacca R.: Influence Of The Physical Effort In The E.R.G.V. SportsMed. Phy Fit. 25: 164-176 1985
  21. Statuto di Roma  (Legge232/1999) Art 8 c.2 b.xxvi
  22. Convenzione  Internazionale -Assemblea Generale Nazioni Unite  -  New York 4 Dicembre 1989
  23. Legge 210/1995  (Artt 1-8)
  24. D.leg.vo   n 43/1948

DrAlessandro Finelli MD - PhD

Napoli 18 febbraio 2022

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Dr. Alexander Finelli MD - PhD : Il Crisantemo - Il Fiore della Mestizia




DISCINESIE ESOFAGEE


Editoriale



Per discinesie esofagee si intende una serie di patologie funzional del tratto esofageo del canale gastroenterico la cui trattazione non può prescindere da un inquadramento nosografico delle stesse che andrebbe fatto sulla scorta di ben codificati principi fisiopatologici .

È ormai da tutti riconosciuta la distinzione della fisiologica attività peristaltica dell’esofago in tre tipi :

1° tipo  . Attività peristaltica progressiva conseguente alla deglutizione , la cui funzione è quella di favorire la progressione del bolo alimentare dal faringe allo stomaco.

2° tipo : attività peristaltica indipendente dal riflesso della deglutizione  definita dagli autori “Clearance” dal momento che esplica funzione chiarificatrice del contenuto esofageo residuo [al bolo alimentare] ed eventualmente lesivo per la mucosa esofagea [ reflusso gastro esofageo e\o duodeno gastro–esofageo, acido il primo ed alcalino il secondo conseguenti generalmente a discinesie del tratto distale dell’esofago ] .

tale attività cinetica sembra essere avviata per via riflessa da stimoli di natura meccanica [ distensione della parete esofagea ] o chimica agente dall’interno del lume del viscere.

3° tipo : tale tipo di attività peristaltica , più frequente da rilevare in età pediatrica viene considerata nei limiti fisiologici quando non supera il 10% della totale attività peristaltica esofagea.

La sua reale funzione non è ancora compresa  comunque essa presenta , a differenza delle prime due, non carattere di progressività bensì di segmentarietà . Non presenta relazioni né con il riflesso della deglutizione né con la funzione di clearing  esofagea anche se sembra essere esacerbata da stimoli irritativi di natura chimica agenti sulla mucosa esofagea.

La sua esaltata prevalenza caratterizza il momento patogenetico di una delle problematiche discinesie esofagee definita lo spasmo esofageo diffuso .

A tali nozioni relative alla attività peristaltica dell’esofago bisogna aggiungere alcune preliminari osservazioni anatomo – funzionali dell’organo in questione .

Bisogna infatti ricordare che tale struttura anatomica del tubo digestivo quasi totalmente priva di sierosa , è costituita per il sui 1/3 superiore da muscolatura striata innervata dal IX paio dei nervi cranici [ glossofaringeo ] e per i 2/3 inferiori da muscolatura liscia innervata dal X paio dei nervi cranici [ Nervo Vago] .

Gli anatomici , erroneamente , distinguono uno sfintere esofageo superiore che altro non è se non il muscolo costrittore  inferiore del faringe il cui rilasciamento fa seguito al riflesso della deglutizione per garantire il transito del bolo alimentare.

Abbiamo poi lo sfintere esofageo inferiore [ LES ] che in realtà dovrebbe essere considerato una zona di alta pressione poiché  dal punto di vista istologico qui le fibre muscolari non sono organizzate a formare una struttura sfinteriale .

Studi manometrici ampiamente documentati dimostrano che tale zona di alta pressione subisce variazioni di tono regolate da fattori neuro – umorali [ oltre che anatomici ] in condizioni fisiologiche , prima fra tutte la attività peristaltica esofagea di 1° tipo le cui onde al sopraggiungere in tale zona determinato un rilasciamento di tale sfintere funzionale favorendo il transito del bolo alimentare nello stomaco.

Sulla scorta di tali nozioni anatomo – funzionali si può eseguire una [corretta] classificazione delle discinesie esofagee:

Discinesie deltratto superiore dell’esofago

Ovveroincoordinazione motoria dello sfintere esofageo superiore

Discinesie del1/3  superiore dell’esofago


Sono di frequente riscontro in soggetti neurodistonici [ bolo isterico ] oppure in pazienti neurolesi [traumatizzati cranici, lesioni del IX paio dei nervi cranici , pz del 3°.4° grado della scala Glasgow del coma con perdita del riflesso della deglutizione ] . mentre i primi casi esulano dalle competenze chirurgiche  nei secondi il chirurgo  generale può essere interpellato quando sorge la necessità di assistere  tali pazienti con nitrizione enterale tramite SNG [ raramente quando al danno funzionale si associano lesioni organite , tramite eseguzione di gastro o digiuno stomia ] .

Discinesie deltratto medio – inferiore dell’esofago

SPASMOESOFAGEO DIFFUSO

ACALASIAESOFAGEA

INCOORDINAZIONEMOTORIA DEL LES


Mentre per lo spasmo esofageo diffuso i momenti eziopatogenetici non sono ancora ben definiti, come sopra detto sembra essere determinato da una esaltata attività motoria segmentaria  del 3° tipo dell’esofago ; per la acalasia esofagea e per quella che recenti studi fisiopatologici definiscono incoordinazione motoria del LES esistono valide ipotesi eziopatogenetiche .


ACALASIA : degenerazione dei plessi nervosi intramurali su base tossica e\o infettiva [ Tripanosoma Cruzi ]

Agenesia dei plessi intramurali su base congenita  associata a megauretere  e Morbo di Hirsprung del colon


INC.MOT.LES:

1. su base funzionale

Alterazione deimeccanismi neuro – umorali di regolazione della coordinazionemotoria del LES

2. Su base organica

Alterazione deifattori anatomici alla base della continenza del LES

Mantenimentodell’angolo di His

Fibre arcuatedel Retzius [ fondo gastrico : Cravatta svizzera di Helvetius ]

Pinzadiaframmatica

Membrana diBertelli – Pressione addominale

Dislocazione delLES in torace

Ernia iatale dascivolamento con perdita della sua funzione di sfintere

Perdita di tonoad alta pressione


DIAGNOSI :

CLINICA

LABORATORIO

DIAGNOSISTRUMENTALE

Clinica :

Rigurgito [acalasia esofagea ?]

Pirosi [reflusso acido e\o alcalino da incoordinazione motoria del LES ?]

Odinofagia e\odisfagia  [ d.d. tra patologia funzionale od organica]

Laboratorio :

Trova senso incasi eccezionali il dosaggio della gastrinemia dal momento chesembra essere  uno dei principali fattori umorali che regola il tonodel LES .

Tuttavia la eventuale presenzadi un gastrinoma si presenta con un ben altro corredosintomatologico perciò il dosaggio della gastrinemia  rappresentapiù che altro un rilievo  effettuato su base sperimentale .

Diagnostica strumentale:

EGDGrafia

EGDScopia

PH-Manometriaesofago gastrica [ se possibile ]

EGDG : rappresenta la indagine di primo livello ogni qualvolta sisospettauna patologia esofagea . Il pasto baritato per os comunque ci daràinformazioni morfologiche e non funzionali di patologia ; tuttaviacon qualche artificio tecnico si possono ottenere anche informazionisu eventuali alterazioni funzionali .

Posizione dileggero Trendelemburg del paziente per rilevare eventuali ernieiatali da scivolamento e\o incoordinazione motoria del LES conreflusso gastro esofageo [ RGE] .

Segno dellacolonnina idrostatica in caso di ipertonia del LES con o senzaacalasia

Dilatazionedell’esofago con restringimento a coda di topo cranio – caudaleverso il LES in caso di acalasia esofagea

Aspetto acavaturaccioli dell’esofago in caso di spasmo esofageo diffuso

EGDG : d.c.

Possibilepresenza di diverticoli da pulsione  [ generalmente epifrenici ]quale conseguenza e\o complicanza della patologia discinetica.

EGDS:Generalmente viene eseguita per la ricerca di patologie organicheassociate ; viene eseguita dunque prevalentemente per fare diagnosidifferenziale .

Rilievo diernie iatali

RGE conesofagite da reflusso

Prelievibioptici alla ricerca di aree di metaplasia  colonnare dell’esofagoe\o aree di displasia mucosa

Evoluzione diuna eventuale esofagite peptica e rischio di degenerazioneneoplastica come ampiamente dimostrato da studi controllati .

PH-MANOMETRIA: rappresentano la indagine complementare all’esame endoscopico cherealmente forniscono informazioni [ funzionali ] circa la patologiafunzionale motoria di organo.

Si tratta inoltre diindagini preziose  per il chirurgo dal momento che spesso permettonodi porre la indicazione  al tipo di approccio terapeutico daintraprendere [ medico e\o chirurgico ] . ed il monitoraggio dieventuali terapie mediche  intraprese o la verifica del risultato adistanza  di eventuali interventi chirurgici eseguiti.

Oggi si èconcordi che le migliori informazioni si possono ottenere con laesofago gastro ph-manometria  eseguita nelle 24 hcontemporaneamente nei due organi visceri .

Ciò è possibilegrazie all’uso di microcateteri posizionati sotto controlloendoscopico a 5-10 cm di distanza tra di loro nello stomaco enell’esofago per rendere meno indaginosa la metodica. Si trattacomunque di indagini eseguibili in centri specializzati ai finisoprattutto di eseguire studi fisiopatologici oltre che permonitorare le terapie.

Normalmente con talicateteri si dovrebbero rilevare un PH esofageo di circa 6 mantenutodal tono del LES che si oppone al reflusso gastrico e dalla attivitàchiarificatrice peristaltica dell’esofago [ II tipo ] .

Tuttavia nei limitifisiologici si registrano ogni ora circa quattro – cinque reflussiacidi legati a ciclicle riduzioni del tono del LES che comportano unabbassamento momentaneo del PH esofageo [ intorno a 4-5] a cuisubito si oppone [ di opposizione ]  la attività di clearingesofagea.

Riduzione dellaperistalsi di secondo tipo dell’esofago e\o più numerosi episodidi reflusso acido in esofago caratterizzano ciò che la recenteletteratura definisce “malattia da RGE” che può essere omeno associata ad ernia iatale da scivolamento .

N.B. :esistono pazienti conernia iatale senza malattia da  RGE e pazienti con malattia da RGEsenza ernia iatale .


TERAPIA :

Medica[ Malattia da RGE]

Chirurgica

Acalasia

Spasmoesofageo diffuso

M.da RGE non responders a terapia medica.

M.RGE= T. Medica :

Associazionedi Anti H2 + gastroeucinetici

Cimetidina

Ranitidina

Famotidina

Etc..

Metoclopramide

Domperidone

Cisapride

Attualmenteassociazione molto valida  risulta quella tra omeprazolo [ inibitoredella pompa pprotonica ] e cisapride [ eucinetico ]

MonitoraggioPH- Manometrico a 4-ed 8 settimane

Pazientiresponders a T. Medica  : EGDS ogni 12 mesi

Pznon responders . Sintomatici = GHIRURGIA ?

T. Chirurgica:

Cardiomiotomiasec. Heller + fundo plicatio [NISSEN ROSSETTI – BELSEY – DOR]

Incasi selezionati  solo emifundoplicatio anteriore sec .  DOR

ACALASIA:

T. Medica:

Inattesa di chirurgia [ nitroderivati ]

T. Chirurgica:

Cardiomiotomiasec. Heller con o senza  plastica antireflusso

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO :

T. Medica:

Inattesa di chirurgia scarso sollievo il paziente può ottenere conl’uso di farmaci miolitici [ Nitroderivati , Kellinici etc.. ]

T. Chirurgica:

ESOFAGOMIOTOMIALONGITUDINALE PER VIA TORACOTOMICA

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA

Cardiomiotomiasec. HELLER

Incisionemediano xifo-sottombelicale – taluni preferiscono tagliobisottocostale o toraco frenolaparotomia

Permigliore esposizione [ non necessario ] incisione del legamentotriangolare sx del fegato

Lobosx del fegato caricato a dx su spatola

Incisioneperitoneo lato dx esofago addominale

Dissezionedigitale circoscrivente esofago

Incisioneperitoneo lato sx  esofago

Caricaresu Penrouse  esofagoe fare trazione in basso

Incidereconnessioni esofago diaframmatiche

Isolarenervi Vaghi [ ant. Dx e post. Sx]

Vagotomiain previsione di piloroplastica [ opzionale ]

Mobilizzarefondo gastrico con sezione tra legature del legamento gastrosplenicoe vasi gastrici brevi in esso contenuti [ previsione difundoplicatio ]

Incisionemuscolare esofago cardiale [ circa 4-5 cm eventualmente sulla guidadi palloncino di Foley introdotto tramite piccola gastrotomiaanteriore ]

Osservareprotusione di mucosa esofagea e ripararne eventuali lesioni concatgut 3-0

Ripararemiotomia con sutura trasversale [ seta 3-0 o dexon = ac.poliglicolico 3-0]

Fundoplicaziom

NissenRossetti = 360°C

Dor= 180 °C anteriori

Belsey[ Ancoraggio fundoplicazio al diaframma = iatoplastica]

Plicaturagastrica del fondo sec. tecnica prescelta fissando il fondo plicatoal margine dx di esofago addominale [ seta- lino – ac.poliglicolico 2-0]

Saggiarecalibro dell’esofago terminale digitalmente

Piloroplasticase vagotomia con chiusura della breccia vagotomica [ Sauerbruch ]

Senzavagotomia e piloroplastica  conviene drenaggio gastricodecompressivo per 7-10 gg con gastrostomia [usare il Foley chiudendouna borsa di tabacco intorno alla gastrotomia]

Controaperturaaddominale [ fuoriuscita del Foley ]

Ancoraggioborsa di tabacco a peritoneo parietale

Chiusuradella parete a strati dopo controllo della emostasi.



Roma 4 marzo 1995

F.to Dr. Alessandro Finelli MD

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Dr. Alessandro Finelli MD - PhD: Il Casablanca



Ermafrodita e Satiro 

 Museo Nazionale Napoli



Ermafrodito Museo di Louvre