Opinion Page

Editoriale

IPERTENSIONE PORTALE DISTRETTUALE

Per ipertensione portale segmentaria intendiamo un aumento localizzato del gradiente pressorio dela vena porta con ostacolo del suo flusso ematico. In letteratura si intende per IPS una ostruzione parziale o completa della vena splenica ; la sua frequenza è alquanto elevata ed il decorso clinico è complicato dalla insorgenza di circoli collaterali prevalentemente varici gastriche emorragiche . Urge spesso eseguire diagnosi differenziale (d.d.) eziologica e terapia differenziata rispetto alle altre forme di ipertensione portale. In caso di IPS (ipertensione portale segmentaria alias splenica ) le complicanze emorragiche si risolvono con una semplice splenectomia mentre nelle altre forme di ipertensione della vena porta quando il trattamento conservativo medico ed endoscopico ( sonda di Sengstaken Blakemore , Linton, sclerosi endoscopiche) non sortisce esito positivo si ricorre agli interventi derivativi  tronculari (Shunt porto cava)  Latero - Laterale :

N.B. altri tipi di shunt tronculari nell'uomo non sono compatibili con la vita compreso quello termino laterale  – Fistola di Eck -  anche se eseguito per via transgiugulare intraepatico. Intervento a cielo aperto nel  passato frequentemente eseguito in urgenza in attesa di Urgente trapianto di fegato entro 6 ore ) radicolari ( Shunt mesenterico cavale in protesi di Dacron - Dacron Woven - o PTFE politetrafluoroetilene espance ) , radicellari ( Shunt spleno renale prossimale , distale o distale selettivo sec. Warren latero-laterale) ovvero con transezione esofagea e deconnesione azigos-portale ( sezione e sutura con stapler EEA end to end anastomosis o PKS dell'esofago terminale con sezione tra legature di vene gastriche brevi , vena frenica inferiore , gastrica di sinistra e gastroepiploica di sinistra ). Nella IPS le principali complicanze si hanno a carico del pancreas dietro il cui corpo e coda decorre la vena splenica ; in realtà sembra che si venga a creare una sorta di circolo vizioso tra le affezioni delle due strutture anatomiche infatti la vera noxa patogena e dunque il primum movens della IPS sarebbero processi flogistici acuti e\o cronici , cancri , adenopaie reattive del pancreas che determinano una compressione ab estrinseco della vena splenica contigua

FISIOPATOLOGIA :

Dipende da due fattori determinanti :

1. Grado della ostruzione del vaso

2. Efficacia emodinamica dei circoli collaterali di compenso

I circoli collaterali di compenso sono rappresentati dalle vene gastroepiploiche tributarie della vena mesenterica superiore e dunque della porta e le vene gastriche brevi tributarie della vena gastrica sinistra o della vena splenica direttamente e dunque della porta. Il circolo della vena gastrica sx (vena coronarica stomacica) è quello più valido se la vena sbocca nella porta o nella giunzione spleno mesenterica (tronco comune) ma sarà inefficace se la vena gastrica sx è affluente della vena splenica retropancreatica ostruita , variante anatomica di frequente riscontro. Il circolo collaterale gastroepiploico da solo non può sopperire all'ostruzione della splenica soprattutto se l'ostruzione trombotica interessa l'origine dei vasi splenici e quando la milza presenta un ilo compatto e non disperso ossia quando i vasi splenici (arteria e vena) irrorano e drenano l'organo con un unico tronco vascolare e non con una vascolarizzazione con diramazioni dicotomiche.(Ilo disperso)

DIAGNOSI:

Alla diagnosi clinico strumentale rileviamo i segni ed i sintomi della pancreatite (primitiva o secondaria alla IPS) ; alla splenoportografia con rilievi manometrici ritroviamo una normale pressione portale a destra e fegato non debordante dall'arcata costale ( normale) ; splenomegalia con milza dilatata e vasi gastroepiploici ectasici ; pressione portale sinistra aumentata e varici del fondo gastrico e\o esofagee . In tali pazienti le varici esofagee sono incostanti, il 1/3 inferiore dell'esofago è quello interessato , esse non si presentano pericolose prognosticamente e sono espressione di circolo collaterale della gastrica sx non funzionante e pertanto segno di variante anatomica.

TERAPIA:

Consiste nella splenectomia con o senza pancreasectomia totale o parziale ; la legatura dell'arteria splenica o la sua sclerosi con tecnica angioradiologica non elimina il rischio di emorragie dopo l'intervento. La legatura dell'arteria splenica non risulta valida poiché a distanza di tempo la milza si rivascolarizza tramite il circolo della gastrica di sx e della gastroepiploica; per tale ragione il paziente torna inesorabilmente a sanguinare. Tale situazione clinica è di frequente riscontro anche in corso di pseudocisti del pancreas ed in caso di linfoadenopatia da ca gastrico e\o pancreatico nei qual casi conviene sempre associare una splenectomia.

RISCHIO EMORRAGICO :

Risulta elevato nelle seguenti condizioni cliniche:

1. Varici esofagee endoscopicamente diagnosticate

2. Ostruzione associata del circolo coronario - stomacico e gastroeplipoico

3. Ostruzione portale totale e non parziale.

Reference

Napoli 21 Agosto 2020

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Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

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Laser in Surgery

IL LASER IN CHIRURGIA

Volendo dare una definizione del Laser possiamo affermare che trattasi di luce amplificata dalla stimolata emissione di radiazioni ; in tale modo abbiamo la trasformazione di processi fisici in energia termica ossia una trasduzione fisica radiotermica così da provocare sui tessuti in funzione delle frequenze utilizzate effetti quali la coagulazione , il taglio ( ablazione tessutale od effetto fotochimico) e la vaporizzazione ( effetto fototermico) . Le caratteristiche del fascio laser sono :

1. Monocromatico

2. Coerente (le onde emesse oscillano con la stessa cadenza)

3. Unidirezionalità ( il raggio emesso e parallelo e non si disperde)

4. Potenza : è possibile la concentrazione di grande potenza (onde ad alta frequenza ) su di una piccola superficie posta anche a grande-distanza

Abbiamo vari tipi di laser , quelli più utilizzati in medicina e chirurgia sono :

1. Laser a Co2 : ad anidride carbonica per la chirurgia generale , l'urologia , l'ORL ,la neurochirurgia ; in funzione delle frequenze utilizzate possiamo con esso ottenere effetto fotochimico con taglio e coagulazione dei tessuti con minore traumatismo tessutale rispetto a quello che si ottiene col comune bisturi elettrico con cui si realizza ablazione tessutale ed elettrocauterizzazione tramite un effetto elettrotermico , oppure possiamo ottenere un effetto fototermico con vaporizzazione dei tessuti . Alcuni autori descrivono in letteratura anche il suo effetto Welding (saldante) tessutale ottenuto ad alte frequenze con cui si forma una amalgama tessutale che favorirebbe i rapidi processi di riparazione tessutale ( cicatrizzazione ) , effetto pertanto utilizzato per la esecuzione di anastomosi vascolari e digestive e di recente proposto con gli stessi scopi per eseguire la chirurgia videoassistita con grandi vantaggi tecnici (ex art 623c.p. Dr.Alessandro Finelli ). Svantaggio di tale raggio laser è che non può essere utilizzato in endoscopia digestiva per la presenza delle fibre ottiche dello strumento che verrebbe danneggiato ; vantaggi sono invece rappresentati dal suo effetto linfostatico e dalla buona coagulazione nonché ottimo taglio tessutale che con esso si ottengono .

2. Neodimio yag laser : Neodimio di yttrio alluminio granito laser per la chirurgia endoscopica ha > potere emostatico , sue caratteristiche sono la precisione , la sicurezza , la capacità emostatica e linfostatica , non carbonizza i tessuti come il bisturi elettrico ma favorisce una buona cicatrizzazione . Purtroppo non è dotato di effetto Welding pertanto non può essere utilizzato per la chirurgia videoassistita al fine di eseguire anastomosi vascolari e digestive in maniera conservativa malgrado non sia dannoso per le fibre ottiche perché non raggiunge alte frequenze . Tra gli altri svantaggi ricordiamo la necessità di un lungo e faticoso training di apprendimento , la costosa manutenzione dello strumento , l'allungamento dei tempi operatori e la necessità di misure protezionistiche per il personale ( ex art . 437 c.p. utilizzo di occhiali e superfici non riflettenti al tavolo operatorio ).

3. Argon laser : viene utilizzato per effettuare la emostasi nei pazienti emofiliaci soprattutto per pratiche chirurgiche in odontoiatria ( estrazioni dentarie) ; tale strumento inoltre viene utilizzato nei portatori di pace - maker perche a differenza dell'elettrobisturi non interferisce con la attività elettrica del dispositivo .Sua principale indicazione è in chirurgia oncologica per il trattamento di masse neoplastiche profonde ed adese ai tessuti circostanti e dunque di complesso accesso chirurgico . In tale modo possiamo ottenere con lo strumento la resezione e distruzione mirata della neoplasia tramite laser ( fotochemioterapia) ovvero un effetto citoriduttivo selettivo del tumore . La metodica può essere utilizzata sia a scopo diagnostico in cui si utilizza un lettore a raggio laser che rileva l'accumulo della sostanza fotosensibilizzante ; trattasi generalmente di ematoporfirine i cui derivati si legano alle cellule del SRE (sistema reticolo endoteliale) ed a tumori che la trattengono in misura > dei tessuti sani . Pertanto il tessuto neoplastico assume diversa caratteristica perché comincia ad emettere una fluorescenza rossa che determina sofferenza cellulare nel tessuto neoplastico dopo la eccitazione col raggio di luce rossa (Laser) . Con la medesima tecnica alcuni autori eseguono anche la distruzione dei calcoli endoluminali .

4. Laser ad eccimeri : rappresentano la massima evoluzione tecnologica in tale campo di applicazione ; trattasi di strumenti oggi estremamente miniaturizzati pertanto facili da utilizzare e dalle caratteristiche tecniche estremamente evolute . Rappresentano il vero strumento che ci consentirà presto di sfruttarne l'effetto Welding in chirurgia videoassistita ed endoscopica (endoluminale ) dal momento che con esso facilmente si possono ottenere effetti tessutali con alte frequenze e raggiungere selettivi e mirati bersagli tessutali senza danneggiare strumenti e tessuti sani .

Suggestiva è la relativamente recente applicazione clinica dell’utilizzo della Fonte Laser nella chirurgia endovascolare. Pionieri negli anni 90 in tale senso sono state le scuole orientali ed americane di Choy e Cumberland a cui facevano seguito più diligenti applicazioni cliniche in Italia le tecniche adottate dalle scuole Napoletana e Bolognese di Tesauro et D’Addato con gli attesi successi clinici. Purtroppo in Italia soprattutto la corruzione delle autorità governative e della magistratura ha portato molti chirurghi ad abbandonare tali procedure endovascolari laser assistite per lasciar spazio alle fallimentari tecniche endovascolari protesiche che lasciano maggiore argini a manovre speculative di comparaggio. Si è in tale modo visto abbandonare le tecniche di angioplastica Laser assistite a supporto della Chirurgia Tradizionale , proposte per le coronarie in fase sperimentale di studi clinici con grandi insuccessi da Choy e Cumberland nonché dalle scuole di Tesauro e D’Addato con ottimi risultati clinici per le Arteriopatie croniche ostruttive degli arti inferiori , col fine di lasciar spazio alle ormai decadute [ vedi Hearth di Hurst ] tecniche endoprotesiche vascolari le quali tra l’altro non si giovano neanche di un ausiliare chirurgia tradizionale [ Ganglietcomie] e laser Assistite che migliori il Run off et Run In del letto vascolare a valle della sede oggetto di ostruzione vascolare. trattata . Le angioplastiche laser assistite ancora oggi in auge c\o le scuole di Chirurgia Vascolare canadesi di Toronto sfruttano le alte energie prodotte dalla fonte di laser ad eccimeri miniaturizzati per ottenere con effetto Fototermico la vaporizzazione di placche ateromasiche anche estese [ max 7-10 cm. ] . Selezionando accuratamente i pazienti da inviare a tale chirurgia endovascolare spesso appannaggio dell’angioradiologo interventista quando di breve estensione [ 3-5 cm.] si possono ottenere come da studi clinici controllati documentato risultati dalla efficacia clinica che raggiungono i livelli della significatività statistica. Prima che decadesse con la riforma del SSN del 95 promossa dal Veronesi ogni procedura medicale che sia pur costosa sortisse efficaci risultati clinici per lasciar spazio a tecniche finalizzate più allo sterminio dei popoli piuttosto che alla cura della malattie tali tecniche vennero proposte col consenso del più rispettato mondo scientifico internazionale anche per il trattamento precoce profilattico delle lesioni ATS del distretto vascolare aorto iliaco et femoro popliteo di pazienti asintomatici [ stadio I di fontaine] per la loro scarsa pericolosità e dunque basso rischio quando eseguite da esperti Team costituiti da Angioradiologi interventisti et chirurghi Vascolari .

Per le medesime ragioni socio economiche i più Prestigiosi Chirurghi Europei hanno dovuto abbandonare anche l’utilizzo del laser ad eccimeri per la chirurgia video assistita dove a discapito di un fastidioso effetto fototermico il quale ingenera nelle tecniche closed fumi che rendono difficoltoso l’approccio laparoscopico l’utilizzo di tale presidio elettromedicale consentirebbe la esecuzione di anastomosi digestive con tecnica completamente closed sfruttando l’effetto welding tessutale nel contempo usufruendo di un effetto fotochimico con cui si ottiene termo ablazione tessutale meno dannosa per i tessuti e dunque minor rischio di degenerare nelle temibili Peritoniti Fibroadesive che flagellano con le Fistole la Chirurgia Videoassistita . Chirurgia Videoassistita che con l’utilizzo del Laser ad eccimeri troverebbe maggiori consensi clinici laddove consentirebbe di eseguire ed adottare tecnicamente con maggiore fattibilità clinica un approccio MININVASIVO piuttosto che Video assistito grazie alle anastomosi digestive Laser assistite.

Reference

"L'ANGIOPLASTICA LASER ASSISTITA NELLE RECIDIVE STENOCCLUSIVE DELL'ASSE FEMORO-POPLITEO DOPO PTA ":

Comunicazione tenutasi al V congresso nazionale della S.P.I.G.C.

(Ischia 21-23 Mag. 1992).

Napoli 19 Agosto 2020

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Dr. Alessandro Finelli MD- PhD

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Psychosurgery

Microneurosurgery

PSICOCHIRURGIA

Si tratta di interventi di MICROCHIRURGIA IN NEUROCHIRURGIA che agiscono sul comportamento , in questa categoria di interventi rientra anche la chirurgia delle vie extrapiramidali per la terapia del Parkinson che oggi non viene più eseguita a cielo aperto ma per via Stereotassica cioè senza craniotomia ma TRAPANANDO il cranio ed introducendo ELETTRODI così da distruggere specifiche aree\zone cerebrali . Il bersaglio stereotassico ,oggi identificato con sistemi analogici computerizzati , consiste in un punto dello spazio encefalico individuabile con coordinate rappresentate su un casco stereotassico posto sul capo del paziente. Raggiunta la sede zona specifica del cervello si distrugge il bersaglio con onde di radiofrequenza : nel Parkinson si procede sul nucleo ventro-laterale del talamo. Nel Talamo distinguiamo un release sensitivo (nuclei posteriori spino-talamici) , abbiamo poi un talamo Psichico in connessione con i lobi frontali (nuclei anteriori) infine abbiamo il talamo motorio intercalato sulla via dento-rubro- talamo-corticale ( nuclei ventro-laterali connessi al cervelletto) . In genere nel Parkinson si agisce sul nucleo ventro-laterale del talamo in stereotassi per distruggere il circuito dento-rubro- talamo-corticale ed ovviare così ad alcuni sintomi primo tra tutti il tremore e poi la COREA la atassia ed il BALLISMO. Fino agli anni 70 questa era l’unica terapia per tale malattia , oggi invece si ricorre a trattamenti medici con la L-Dopa che agisce soprattutto sulla ipertonia e la rigidità con gravi effetti collaterali a carico dell’apparato cardiocircolatorio , mentre la microneurochirurgia stereotassica interviene sulle discinesie in maniera sintomatica eliminando il tremore dal lato operato. La neurochirurgia stereotassica è valida anche per il trattamento della sindrome di Gilles de la Tourrette in cui abbia TICS multipli ASSOCIATI a disturbi psichici e motori ; abbiamo infatti convulsioni con ripetizioni stereotipate di movimenti , può essere presente coprolalia (volgarità dei soggetti) ecolalia ( ripetizioni verbali con proiezioni delle pulsioni rimosse sulle loro vittime mimandone e simulando i reati) e raramente coprofagia ossia assunzione orale di feci ( convulsioni motorie e verbali) . Il paziente affetto da tale sindrome quando cerca di controllarsi cade in ansia profonda per cui tale malattia è molto invalidante (prostitute ed associati a delinquere generalmente) da un punto di vista sociale ; infatti le convulsioni compaiono in luoghi chiusi ed isolati come chiese , cinema, teatri ecc.... . in questi casi la terapia medica serve a poco o nulla , si tratta in genere di persone psicolabili ; la sismoterapia con elettroschok e schok insulinico , l’uso di alcuni psicofarmaci e la stessa psicochirurgia che interviene sul talamo psichico oggi in Italia sono VIETATE DALLA LEGGE[ EXART 613-600-602-56-576 C.P. 64c.2C.P.P].. Nel passato la Psicochirurgia consisteva nella deafferentazione del lobo frontale(lobotomia frontale) che cagionava un drammatico cambiamento della personalità del paziente che spesso moriva per la degenerazione del nucleo dorso-mediale del talamo su cui oggi si preferisce intervenire direttamente in stereotassi per rendere anche meno invasivo l’intervento . In passato l’intervento si eseguiva sui Maniaci sessuali (prostitute , transessuali) una ipotalamotomia perché qui si trovano i centri della libido , oggi la psicochirurgia viene eseguita solo in casi selezionati quando cioè le terapie mediche non sortiscono alcun effetto terapeutico (pz non responders) .Complicanze di tali interventi sono l’irreversibile cambiamento della personalità del pz a cui si cerca di ovviare ricorrendo alla talamolisi monolaterale poiché gli interventi bilaterali causano la cosiddetta Sindrome Lobotomica spesso mortale. Dunque la psicochirurgia va eseguita rispettando la personalità sei pz o meglio quei centri nervosi che ad essa presiedono e deve essere l’ultima spiaggia dei presidi terapeutici delle malattie mentali. In genere agiamo sui centri nervosi talamici destri perché questo è il lobo non dominante e con funzione principalmente affettiva.; le indicazioni alla psicochirurgia sono principalmente tre:

1. Psicosi maniaco-depressive e nevrosi fobiche insensibili alla terapia medica

2.Terapia dell’aggressività in cui si agisce sul sistema limbico eseguendo una cingulectomia cioè una resezione del giro del cingolo oppure in alternativa una talamolisi anteriore sezionando così il fascio mammillo-talamo-corticale o limbico (circuito di Papez) .

3.Nei soggetti considerati socialmente pericolosi[ ex art 576-416bis c.p. con sentenza passata in giudicato] laddove questioni giurisprudenziali di territorio\paese non consentono la sicuramente più giusta ed accettabile pena di morte .

Nel Parkinson eseguiamo raramente interventi monolaterali in soggetti con meno di 55anni e con una forma unilaterale ipercinetica (tremore) ; non devono essere presenti alterazioni EEG e la Tac non deve evidenziare segni di atrofia cerebrale da ATS .(aterosclerosi) .

Si agisce dunque sui Parkinson idiopatici pena un risultato negativo senza risoluzione delle acinesie assiali . Anche nella corea, il ballismo, ,atassia unilaterale possiamo eseguire tali interventi. Poco efficaci risultano i trapianti nel IV ventricolo di cellule surrenaliche midollari che producono Dopamina infatti sono interventi che si eseguono a cielo aperto e che facilmente danno rigetto ragion per cui oggi tendiamo ad eseguirli con cellule embrionali o fetali.

Sitografia

American Psychiatric Association

www.Psychiatryonline.it

www.psychomedia.it

www.psicologiafenomenologica.it

UW Department of Neurological Surgery

Washington University School of Medicine

Washington Neurosurgical Associates

Napoli 19 Agosto 2020

Dr. Alessandro Finelli MD- PhD

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POSTER

PRINCIPI – INDICAZIONI E TECNICHE

DELLA NUTRIZINE ENTERALE

IN CHIRURGIA

PRINCIPI

La nutrizione enterale in Chirurgia rappresenta una valida risoluzione a numerose patologie a carico dell’apparato digestivo [ soprattutto nel suo tratto alto] che comportano un ostacolo al transito del cibo: tale risoluzione inoltre da molti chirurghi è adottata anche per favorire la riabilitazione del canale gastroenterico che necessariamente richiede un periodo più o meno lungo di messa a riposo del canale gastroenterico. Nel primo caso generalmente il chirurgo si trova dinanzi a pazienti affetti da patologia neoplastica a carico di strutture anatomiche del tratto digestivo alto : neoplasie del cavo orale inoperabili , stenosi esofagee neoplastiche (estrinseche – intrinseche) inoperabili etc… Sono questi i pazienti che giungono generalmente a tali risoluzioni in uno stadio avanzato di malattia quando la stessa patologia , sia per il coinvolgimento sistemico – metabolico del paziente ( esaltazione del catabolismo proteico) sia per l’ostacolo al transito alimentare , richiede necessariamente un trattamento di supporto dal punto di vista metabolico del paziente [diete ipercaloriche et iperproteiche]. In tali casi il chirurgo può intervenire valutando la situazione e lo stato clinico metabolico del paziente , nei seguenti modi:

1 - Allestimento di una NPT [ Nutrizione parenterale Totale]

2 - Allestimento di una nutrizione enterale

3 - Trattamento misto.

Riassumendo dunque le indicazioni della nutrizione enterale possiamo affermare che essa va proposta nei seguenti casi :

1- Neoplasie del cavo orale che impedisce la assunzione di cibo

2- Neoplasie inoperabili che ostruiscono il transito a livello dell’esofago [ Ca esofageo o del mediastino posteriore]

3- Interventi maggiori sull’esofago w stomaco che prevedono la esecuzione di anastomosi digestive ad alto rischio di complicanze [ deiscenze – fistolizzazioni ]. Per cui è sempre indicata una messa ariposo del tratto del canale gastroenterico sede della anastomosi.

4- Patologie a carico del tratto digestivo basso [ malattie infiammatorie croniche del grosso intestino , RCU – Crohn] in cui è necessario porre a riposo per periodi anche lunghi tale segmento intestinale ( grosso intestino e\o ileo terminale) con l’uso della nutrizione enterale a base di diete elementari ipercaloriche ed iperproteiche .

TECNICHE

La tecnica da adottare varia in funzione della problematica che si presenta ; le possibilità tecniche di esecuzione .a nostra disposizione sono le seguenti:

1-Nutrizione enterale tramite posizionamento di sondino enterale :Levine – Celestin etc.

Indicazioni:

^Assenza di ostacolo al transito del sondino Protezione di anastomosi dopo chirurgia dell’esofago

^Protezione di anastomosi dopo chirurgia dello stomaco

^Diete ementari in pazienti con malattie infiammatorie croniche del grosso intestino [Crohn con interessamento gastroesofageo]

2Gastrostomia :

Indicazioni

^Ostacolo meccanico al transito del sondino naso gastrico [ SNG] Traumi ustioni da Caustici etc…

^Neoplasie del cavo orale inoperabili

^Neoplasie dell’esofago inoperabili

^Neoplasie del cardias inoperabili

3- Digiunostomie :

indicazioni:

^Idem gastrostomie +

^Ca gastrico e\o della testa del pancreas che non consentono gastrostomia

Tecnica Chirurgica

In genere non esistono grosse difficoltà tecniche al posizionamento di un sondino enterale per il trattamento delle patologie del canale digestivo basso e dopo chirurgia demolitiva del canale digestivo alto [ stomaco – esofago = generalmente in tale caso è lo stesso chirurgo che con l’ausilio dell’anestesista al termine dell’intervento prima della chiusura della parete addominale del paziente provvede al corretto posizionamento del sondino enterale per la nutrizione artificiale].

= Gastrostomia

^Incisione xifo-ombelicale

^Valutazione della situazione anatomica [ se è possibile gastrostomia o bisogna procedere per una digiunostomia ] esplorando il cavo addominale.

^Eseguire gastrotomia

^Aspirare il contenuto gastrico

^Posizionare sonda tipo Petzer

^onfezionare borsa di tabacco da stringere intorno la sonda

^Fissare la borsa di tabacco al peritoneo parietale con materiale a lento riassorbimento

^Far fuoriuscire la sonda per controapertura o contrapposizione [ attraverso la breccia chirurgica] dalla parete addominale .

^Chiusura della parete addominale a strati

^Fissare la sonda con punto cutaneo

= Digiunostomia

^Incisione xifo-ombelicale

^Valutazione della situazione anatomica [ impossibilità ad eseguire gastrostomia] esplorando il cavo addominale.

^Scegliere e preparare ansa per digiunostomia IV- V arcata Vascolare]

^Confezionare borsa di tabacco

^Eseguire digiunotomia -Enterotomia

^Aspirare il contenuto enterico

^Posizionare sonda tipo Petzer

^Idem gastrostomia

^Fissare la borsa di tabacco al peritoneo parietale con materiale a lento riassorbimento

^Far fuoriuscire la sonda per controapertura o contrapposizione [ attraverso la breccia chirurgica] dalla parete addominale .

^Chiusura della parete addominale a strati

^Fissare la sonda con punto cutaneo di ancoraggio.

Roma  14 Settembre 1992

Dr. Alessandro Finelli MD

POSTER

CHIRURGIA DELLA OBESITA’

Problematiche:

Inquadramento eziopatogenetico

Valutazione dello stato generale di salute del paziente

Difficoltà tecniche di trattamento chirurgico

Valutazione dei risultati postoperatori [ rapporto \ costi benefici]

Eziopatogenesi

Cause metaboliche ( diabete , dislipoprotidemie etc…)

Cause endocrinologiche ( M. di Cushing , ipotiroidismo)

OBESITA' PRIMITIVA ! chirurgia

DIAGNOSI

Clinica:

anamnesi

Familiarità Diabete Dislipidemie Etc…

Esame clinico sistematico

Apparato cardiocircolatorio [ associazione di ATS con ipertensione , dislipidemia – OBESITA? – diabete = S. Metabolica]

Valutazione funzionalità emuntorio renale [ monitoraggio diuresi]

Ricercare segni e\o sintomi da mettere in relazione con patologie metaboliche [xantelasmi palpebrali – xantomi tendinei etc..]

Laboratorio

Valutazione dello stato generale di salute del paziente [ metabolico e sistematico per apparati]

Glicemia basale + curva da carico === Assetto glicometabolico

Colesterolemia totale e frazionata con lipidogramma proteico + TGC ==== Assetto lipidometabolico

QPE : quadro proteico elettroforetico === Assetto protidometabolico

Valutazione funzionalità renale [ Azotemia – Creatinemia]

Valutazione funzionalità epatica [ QPE – colesterolemia – prove emogeniche : PT – APTT === Transaminasemia , bilirubinemia etc…]

Valutazione dell’assetto ematologico ed emocoagulativo del paziente anche in previsione di intervento [ emocromo + formula, Piastrinemia , PT- PTT , fibrinogenemia ….. frequentemente aumentata nel paziente obeso]

Indagini Strumentali – Laboratoristiche

Valutazione assetto endocrinologico del paziente

Profilo tireometabolico [ T3-T4-FT3- FT4 – TSH] eventuale scintigrafia ed ecografia tiroidea

Dosaggio ACTH + 17 chetosteroidi urinari [ eventuali test dinamici === desametasone]

Eventuale ecografia capsule surrenaliche

Eventuale RX cranio e\o TC cranio alla ricerca di adenomi soprasellari

Nelle donne soprattutto monitoraggio ovulatorio laboratoristico strumentale [dosaggio FSH – LH – estriolo – estradiolo ai giorni 1-14-21 del ciclo + ecografia pelvica :

Ricorda : Amenorrea- Irsutismo ed OBESITA? = Sindrome di Stein Leventhal

Valutazione assetto cardiocircolatorio ECG Statico e dinamico

Valutazione del circolo periferico [ecodoppler TSA – velocimetria doppler arti inferiori]

N.B. : Alto rischio in tali pazienti di TVP – Trombosi venose profonde nel postoperatorio].

Valutazione funzionale apparato respiratorio RX Torace – esame spirometrico

TRATTAMENTO

Selezionare i pazienti da candidare alla chirurgia

Controindicazioni:

pazienti con gravi affezioni cardiorespiratorie

paziente con gravi turbe metaboliche scompensate

pazienti con disturbi endocrinologici non suscettibili di trattamento chirurgico [Ipotiroidismo – dislipidemie- diabete etc..]

pazienti responders a trattamento Medico – dietetico etc..

Indicazioni

obesità primitiva non responder a trattamento medico dietetico [ By Pass Digiuno ileale !? ]

paziente con sindrome o morbo di Cushing [ asportazione di adenoma cortico surrenalico o ipofisario ]

donne con sindrome dell’ovaio micropolicistico non responders a trattamento medico con Clomifene [ resezione cuneiforme dell’ovaio]

By Pass Digiuno Ileale [ Secondo Payne De Wind ]

Problematiche

tecniche preoperatorie [ raggiungere il massimo calo ponderale del paziente]

intraoperatorie [ difficoltà tecnice legate alla costituzione del soggetto ]

postoperatorie [ frequente insorgenza di insufficienza respiratoria postlaparotomia + rischio di TVP]

necessaria Profilassi con Flexiparina [ eparina a basso peso molecolare] 4000 UI ogni 12 H x 4 giorni poi 2000 UI ogni 12 ore

Valutazione risultati postoperatori

Benefici : Reale raggiungimento dell’ obbiettivo [ Calo ponderale]

COSTI : minima alterazione della fisiologica funzionalità del canale gastroenterico ( S. da malassorbimento etc… )

Discussione

Per tali motivi si propugnano i By Pass lunghi [ 60 cm vs 30 cm ] comunque convertibili facilmente nei pazienti che non tollerano l’intervento.

Il Payne de Wind risulta l’unico intervento propugnabile con tecnica laparoscopica soprattutto in sede di riconversione laddove altri interventi come le partizioni gastriche ed i bendaggi gastrici [ per la riduzione dell'introito alimentare] , nonchè le diversioni biliopancreatiche [sec. Scopinaro]  risultano oltre che non convertibili , se convertibili non scevri da gravi rischi [anastomosi gastriche a maggiore rischio di quelle digiuno ileali] .

Soprattutto nella obesità mostruosa tali interventi  tecnicamente complessi da eseguire in particolare con tecnica laparoscopica laddove  agire a cielo aperto consente anche un tempo resettivo intestinale che evita lo stress respiratorio nel paziente operato logicamente di By Pass Digiuno Ileale .

Comunque la tecnica laparoscopica mininvasiva adottata per il By pass digiuno ileale risulta anche se difficoltosa per il biotipo costituzionale dei pazienti tuttavia tecnicamente agevole e facile da eseguire con una semplice anastomosi latero laterale con endoGia .

Roma 4 Marzo 1995

Dr. Alessandro Finelli MD

Editoriale

Esame critico della Immunobiologia e della Immunoterapia

nella Malattia Neoplastica

Le possibilità che oggi offre la terapia medica e chirurgica in campo oncologico sono ancora alquanto limitate soprattutto per alcuni istotipi di neoplasie che sono caratterizzate da una notevole aggressività biologica. Ormai tutti sono concordi nel considerare la patologia neoplastica , a prescindere dall’organo od apparato in cui sia localizzata , come una patologia sistemica dell’organismo. A tale conclusione sono giunti il più dei ricercatori proprio sulla scorta di studi di immunobiologia che hanno chiarito quanto complesso è a livello cellulare , ed anche molecolare, la interazione tra ospite [ tumore] e paziente. Ormai è da tutti riconosciuto il ruolo primario svolto dal sistema immunitario nel garantire dal punto di vista biologico la difesa dell’organismo nei confronti di quelle cellule neoplastiche primordiali che in seguito ad insulto biologico di fattori cancerogeni e\o cocancerogeni [ di natura biologica – fisica e\o chimica]sono andate incontro a trasformazione neoplastica. Senza prolungarsi eccessivamente su quelli che sono i meccanismi molecolari alla base dela oncogenesi basta ricordare che la trasformazione neoplastica consegue alla attivazione di oncogeni [ depressione di geni] che il più delle volte comporta la espressione di oncoproteine che studi immunoistochimici permettono di ritrovare espressi nel citoplasma e\o sulla membrana cellulare delle cellule neoplastiche. Oggi sono numerosi gli oncogeni identificati ed alcuni di essi sembrano essere specifici per alcuni istotipi di neoplasie [ K Ras = P53- N-Myc astrocitomi cerebrali – ABL leucemie etc… ] .

La espressione di tali oncoproteine sembra essere il primum movens per la attivazione di quei meccanismi [ risposta] immunitari di tipo umorale e cellulo mediati che tanto importanza sembrano avere sulla genesi e prognosi della patologia neoplastica. Studi di VIROLOGIA ONCOLOGICA hanno permesso di ben comprendere i meccanismi biologico – molecolari che consentono al sistema immunitario di opporsi alla cancerogenesi [ AIDS = alta incidenza di neoplasie in pazienti immunodepressi - HCC = Epatocarcinoma su cirrosi in pazienti con cirrosi post epatitica per attivazione di un oncogene codificato dal genoma del virus dell’epatite B ed integratosi nel DNA degli epatociti infettati etc.. ] Pertanto ogi è da tutti riconosciuto come il sistema immunitario svolga un ruolo determinante nella difesa dell’organismo contro i tumori ; tale difesa è espletata da specifiche linee cellulari preposte a tale funzione [ Linfociti T – Helper – OK T4 + - T Suppressor CDT8 + - cellule regolatrici in senso facilitatorio od inibitorio la risposta umorale e cellulo mediata : B Plasmacellule : cellule deputate alla produzione di Ab – Anticorpi- rivolti contro specifiche oncoproteine riconosciute come non self dai linfociti NK o natural killers deputati alla azione citotossica cellulo mediata rivolta contro le cellule neoplastiche riconosciute come NON SELF].

La attività anticancerogena del sistema immunitario deriva dalla fine cooperazione di tali elementi cellulari mediata da fattori umorali a basso peso molecolare [citochine – Interleuchina 2 - alfa Interferon - beta interferon etc.. ] prodotte dalle stesse cellule del sistema immunitario. Tali inter relazioni esistenti tra il sistema immunitario ed il tumore hanno stimolato i ricercatori sia in campo clinico che chirurgico a sfruttare direttamente od indirettamente lo stesso sistema immunitario per coadiuvare i già codificati trattamenti medico – chirurgici preposti al trattamento della patologia neoplastica [ utilizzo di immunostimolatori come il Levamisolo - alfa interferon , linfociti attivati etc.. ] fino a giungere alla Chirurgia Immunoguidata . Sia in campo medico che chirurgico suggestiva proposta per il futuro lasciano intravedere l’utilizzo degli Ab monoclonali. Si tratta in questo caso di anticorpi specifici rivolti contro particolari Ag ( antigeni ) tumore specifici che possono consentire una chemioterapia antineoplastica tumore specifica così da poter essere più selettivi nella terapia antineoplastica medica ricorrendo a dosaggi inferiori di chemioterapici ed ottenendo minori effetti colaterali legati alla azione citostatica che tali farmaci espletano a carico delle cellule labili dell’organismo [ epiteli – mucose e stesse cellule del sistema immunitario ] . Dei progressi ottenuti in immunobiologia oggi possono avvantaggiarsi anche i chirurghi oncologi . Gli anticorpi monoclonali infatti consentono anche la esecuzione di interventi immunoguidati che sembrano garantire una maggiore radicalità chirurgica . Di recente si utilizzano Ab monoclonali tumori specifici [ Ca colon retto – stomaco etc… ] marcati con isotopi radioattivi e\o fluoresceina che somministrati endovena antecedentemente all’intervento chirurgico consentono al tavolo operatorio con un rilevatore Gaiger la rilevazione della gamma emittenza degli Ab localizzati in sede di neoplasia primitiva od a livello delle aree di localizzazione metastatica [ Linfonodi – Fegato etc.. ] . In tale modo il chirurgo può eseguire un intervvento chirurgico che la recente letteratura scientifica definisce IMMUNOGUIDATO.

Vantaggi di tale chirurgia immunoguidata sono la possibilità di eseguire interventi dotati di una maggiore radicalità chirurgica [ rilevazione ed asportazione di linfonodi metastatici e metastasi epatiche non rilevate alla stadiazione clinico strumentale preoperatoria] e nellostesso tempo consente di eseguire una più attendibile stadiazione post chirurgica della neoplasia. La ricerca della gamma emittenza può essere effettuata anche a carico delle trance di sezione di visceri e\o organi resecati per raggiungere quella radicalità chirurgica [Residuo tumorale assente = R0] che tanta importanza sembra avere sulla prognosi delle neoplasie trattate chirurgicamente. Gli svantaggi della immunoterapia medica e chirurgica risiedono negli elevati costi legati allo strumentario necessario per eseguirla e [ soprattutto in campo medico ] i non ancora ben codificati risultati a breve e lungo termine di tali terapie che agiscono solo indirettamente sulla patologia neoplastica.

Di contro in campo chirurgico agli elevati costi che la chirurgia immunoguidata comporta si oppongono i notevoli vantaggi in termini di radicalità chirurgica e dunque di prognosi ed efficacia clinica , a distanza di una metodica che non richiede un lungo e difficoltoso Training per l’apprendistato .

Roma 31 Gennaio 1998

Dr. Alessandro Finelli MD

Editoriale

ADENOMA PLEOMORFO DELLA PAROTIDE

Tra i tumori delle ghiandole salivari l’Adenoma Pleomorfo è quello che maggiormente si distingue per il suo comportamento biologico che notevole influenza ha sulla scelta tecnica chirurgica. Che nei suoi confronti bisogna adottare. Malgrado il termine adenoma designa la natura benigna della lesione che dal punto di vista anatomo patologico si presenta capsulata , a margini non infiltranti e rari sono i casi riportati dalla letteratura in cui il tumore sembra avera dato metastasi ; tuttavia va considerato che tale tumore è dotato di una peculiare caratteristica biologica che gli autori definiscono : Malignità Locale. Il tumore infatti tende a recidivare localmente dopo la everesi parziale [ R1-R2] della ghiandola ; tale comportamento si associa anche ad una peculiarità anatomo patologica ; malgrado il tumore sia capsulato il tessuto di neoformazione tende ad infiltrare la stessa capsula che lo contiene.

CLINICA

La clinica come l’approccio diagnostico presenta le caratteristiche relative a tutte le altre tumefazioni di natura da definire della ghiandola parotidea. Il tumore generalmente si presenta come una tumefazione delle dimensioni e forma molto variabili , dalla consistenza dura – parenchimatosa , generalmente indolente e non infiltrante e strutture adiacenti. È interessante il dato anamnestico riferito dal paziente il quale afferma di aver notato la tumefazione già da molto tempo [ talvolta anni] e riferisce il caratteristico aumento di volume nel tempo non costante ma a Poussé . La affezione non ha dal punto di vista epidemiologico una preferenziale area geografica di manifestazione , predilige entrambi i sessi e tutte le età malgrado siano riportati picchi di incidenza nelle fasce di età estreme: la seconda e terza decade di vita e la sesta decade. Quando la tumefazione raggiunge notevoli dimensioni , e ciò può anche avvenire rapidamente, la sintomatologia è legata alla compressione delle strutture anatomiche localizzate nela loggia parotidea. Oltre a disturbi della salivazione [ scialorrea] edella masticazione , ricordando che nel contesto della ghiandola parotidea decorre la carotide esterna ma soprattutto il nervo facciale; il paziente può presentare per la compartecipazione dello stesso una paralisi flaccida ( periferica) dei muscoli mimici della faccia innervati dalla vomponente somato- effetrice di tale nervo. Alcuni autori riferiscono anche un interessamento della ( secrezione salivare) a carico delle ghiandole sottolinguale e mandibolare per la compartecipazione della componente visceroeffettrice del nervo facciale il quale attraverso il suo ramo periferico linguale innerva tali ghiandole [ scialorrea iniziale da irritazione del nervo con ridotta salivazione : esita in secchezza delle fauci quando subentra sindrome compressiva].

DIAGNOSI

L’approccio diagnostico ovvero l’algoritmo diagnostico si avvale della accurata disamina del corredo clinico del paziente e dell’ausilio di indagini diagnostico – strumentali il cui scopo principale da corollario è quello principalmente di definizione della diagnosi ed orientamento della tattica di aggressione chirurgica . Di scarsa utilità , tranne in casi eccezionali, è il laboratorio per tale tipo di lesione . Lo stato generale del paziente generalmente non è compromesso , solo se la tumefazione raggiunge notevoli dimensioni possiamo registrare un leggero calo ponderale del paziente legato al subentrare di lievi ma fastidiose difficoltà nella alimentazione.

LABORATORIO

In taluni casi la lesione ovvero la tumefazione ghiandolare può acquisire le caratteristiche della lesione infiammatoria . Sono questi i casi in cui possono sorgere problemi diagnostici ; soprattutto se si tratta delle modalità di esordio clinico dell’adenoma pleomorfo in cui il laboratorio può essere di ausilio. In questi casi il paziente si può presentare con febbre e tumefazione dolente ; in tali casi il laboratorio evidenzia una leucocitosi neutrofila con aumento della VES ed eventualmente della TAS quando l’infezione [ sovrapposta e spesso sostenuta dall’adenoma pleomorfo] è sostenuta da streptococchi [ stafilococchi se TAS negativa] ; avremo invece linfocitosi , VES aumentata e TAS negativa in caso di parotite epidemica [ infezione virale]. Confermata eventualmente da test sierolologici ( RIA Test etc..). Soprattutto nel soggetto giovane senza antecedente anamnestico di parotite epidemica in presenza di una tumefazione parotidea dalle caratteristiche non ben definite porre diagnosi di Parotide epidemica permette una certa rassicurazione considerando la rarità di una associazione di tali genere : adenoma pleomorfo – parotide epidemica).

DIAGNOSI STRUMENTALE

Prima dell’avvento delle nuove indagini diagnostiche per immagine (ecografia–TAC– RMN etc…)che oggi rappresentano il cardine dell’approccio diagnostico – strumentale alla patologia della ghiandola parotide, il primo esame eseguito in caso di tumefazione in loggia parotidea era la radiografia standard in bianco e nero. Tale esame permette , ed ancora oggi può esere eseguito quando la struttura sanitaria non mette a disposizione altro strumentario, di evidenziare eventuali calcoli radiopachi nel sistema escretore della ghiandola [ dotto di Stenone]. Che sostengono la tumefazione ghiandolare determinando una ritenzione di saliva; ma l’utilità di tale indagine va oltre la diagnosi di scialolitiasi che eventualmente dopo richiede una conferma con una scialoduttulografia ; bisogna infatti ricordare che lesioni tumorali delle parotidi generalmente si presentano con aree radiopache da calcificazioni nel contesto della neoplasia.

N.B. A tale proposito va sottolineata la caratteristica dell’adenoma pleomorfo di presentarsi con microcalcificazioni nel contesto della sua struttura.

ECOGRAFIA

Oggi la radiografia in bianco e nero tende ad essere sostituita , come indagine di prima istanza , dalla Ecografia. Tale esame considerando la superficialità della struttura anatomica da indagare ben si presta allo scopo. Generalmente si usano sonde tipo convex o lineari di 7-10 Mhz che consentono lo studio delle varie regioni del collo [ parotidea- laterocervicale – sopraclaveare etc..] . L’indagine difatti va estesa dalla loggia parotidea , sede di lesione, alle suddette regioni che possono essere sede di metastasi linfonodali ( lo stesso dicasi per le regioni nucali dove tuttavia basta l’esame clinico : Palpazione) qualora si dovesse trattare di neoplasia maligna . L’adenoma pleomorfo ecograficamente si presenta come una lesione iperecogena [parenchimatosa – con calcificazioni] con margini non sempre ben definiti ecograficamente e generalmente con un orletto iperecogeno [ capsula]. Non sono presenti metastasi linfonodali negli stadi iniziali di malattia ma l’utilità di tale esame si rileva significativa ed enorme quando per dirimere il dubbio diagnostico bisogna eseguire un agoaspirato mirato [ FNAB ecoguidato ] ---- vedi dopo----

TAC

Considerata la superficialità della lesione non tutti i chirurghi sono convinti della Utilità clinica di tale indagine .Essa secondo gli autori più realisti trova rara indicazione quando esistono notevoli dubbi diagnostici e quando la lesione rappresenta per le notevoli dimensioni un problema per la sua aggressione chirurgica. Tale esame infatti consente di avere informazioni sui rapporti anatomici che la lesione contrae con le strutture adiacenti , orientando il chirurgo sulla situazione anatomo – chirurgica che si accinge ad affrontare.

AGOASPIRATO = FNAB

Non tutti gli autori in letteratura scientifica atale proposito sono concordi sulla utilità ed efficacia clinica di tale esame[ Lucio Zarrilli ]. Esulando il problema da quelli che sono gli interessi del chirurgo dal punto di vista medico legale, va solo considerato che i problemi interpretativi dell’anatolo – patologo nell’ambito della definizione della caratteristica BIOLOGICA di tale tumore [ tumore dotato di malignità locale] negli ultimi anni sembrano aver trovato una eclatante soluzione. Autori di scuola Canadese [ Rosen – Ohio : Surgery 1986 ] hanno recentemente proposto l’esecuzione dello studio delle lesioni tiroidee e parotidee a definizione equivoca (Adenoma Pleomorfo della Ghandola Parotidea- adenoma e Ca follicolare della Tiroide ) con la tecnica del flusso citometrico della Lesione…. Con tale tecnica si studia la cinetica cellulare della lesione evidenziando il tasso di cellule che sono in fase II del ciclo cellulare e quelle che sono in fase quiescente per ottenere informazioni sul comportamento biologico ( malignità ) della Lesione.

SCIALODUTTULOGRAFIA

Oggi tale esame contrastografico delle vie escretrici non trova più valida indicazione essendo cambiato l’indirizzo di tattica operatoria nell’aggressione dell’adenoma pleomorfo. L’esame in passato veniva eseguito quando si volevano eseguire interventi exeretici parziali che oggi sono stati banditi per il trattamento chirurgico di tale tumore il quale essendo caratterizzato da malignità locale tende a recidivare sull’eventuale residuo parenchimale.

TERAPIA

Il trattamento chirurgico della ghiandola parotide presenta della grosse problematiche sia in termini di tecnica sia in termini di approccio soprattutto quando trattasi di adenoma pleomorfo. Considerando infatti la sostanziale benignità della lesione ma la necessità di eseguire interventi che evitino le RECIDIVE legate alla biologica malignità locale di tale tumore si capisce che l’unico intervento proponibile sarà la exeresi totale della ghiandola [Patotidectomia Totale]. . L’importanza di tale intervento risiede nel fatto che per gli invalidanti esiti che esso può comportare tramite la lesione del nervo facciale e dei suoi rami che si diramano spesso nel contesto della stessa ghiandola , richiede una grande Perizia e Raffinatezza Tecnica da parte del Chirurgo ( spesso si tratta di un microchirurgo che deve essere pronto a fronteggiare eventuali lesioni del nervo facciale in seduta istante ovvero eseguire neurorafia in emergenza) Bisogna quindi sempre considerare queste problematiche terapeutiche dell’adenoma Pleomorfo [ Parotidectomia Totale per affezione relativamente benigna] perché se nei tumori maligni della ghiandola per raggiungere la radicalità chirurgica il chirurgo può non farsi scrupolo di sacrificare il nervo facciale intercorrendo negli esiti che ne conseguono ( pazienti con breve aspettativa di vita) ; nel caso dell’Adenoma Pleomorfo spesso intercorrente in pazienti anche giovani e con lunga aspettativa di vita egli non può sottrarsi alla laboriosa preparazione del nervo facciale e dei suoi principali rami collaterali ai fini della sua preservazione da eventuali lesioni iatrogene che purtroppo sono ancora frequenti nelle casistiche anche di chirurghi più esperti in tale campo .

Roma 14 Settembre 1992

Dr. Alessandro Finelli MD

Editoriale

I TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Per tumore delle ghiandole salivari si intende un processo patologico di natura cronico degenerativo a carico di tali strutture anatomiche nel distretto maxillo-facciale . Distinguiamo a tale proposito le ghiandole salivari maggiori ( ghiandola parotidea , sottolinguale e sottomandibolare ) da quelle minori ( dislocate a carico del distretto sottomucoso del cavo orale in numero di circa 10000) Dal punto di vista BIOLOGICO distinguiamo tumori benigni , maligni e forme BORDER LINE (ADENOMA pleomorfo) . L’incidenza di neoplasie a carico delle ghiandole salivari minori è alquanto bassa ( rara) a differenza di quelle che interessano le ghiandole salivari maggiori . Tra queste ultime per motivi non ancora conosciuti la maggiore incidenza di neoplasie sembra interessare la ghiandola parotidea , Problematiche di ordine anatomo - chirurgico tendono in genere a far focalizzare la attenzione sulla trattazione delle neoplasie interessanti la ghiandola parotidea . Questa ghiandola parotidea è collocata in una loggia anatomica che da essa prende il nome ( loggia parotidea ) delimitata anteriormente dalla branca montante della mandibola , posteriormente dalla mastoide , medialmente dall’orofaringe e lateralmente dai tegumenti con annessi cutanei. L’importanza di tale loggia anatomica risiede nelle strutture vascolo - nervose che in tale sede contraggono rapporti anatomici con la ghiandola e rendono problematica la aggressione chirurgica della stessa soprattutto in caso di patologia neoplastica.. Nel contesto della ghiandola parotidea bisogna infatti ricordare che la carotide esterna tende a suddividersi nei suoi ultimi rami terminali ( mascellare interna e temporale superficiale ) e collaterali (occipitale , faringea ascendente ed auricolare posterire ) . A rendere ancora più problematica la aggressione chirurgica ditale ghiandola è la presenza nel suo contesto del nervo facciale con i suoi rami di divisione . Tale nervo infatti fuoriuscito dal foro stilo - mastoideo ha un decorso intraghiandolare dove si sfiocca nei suoi rami di divisione ( cervico temporale e cervico facciale ) così da suddividere la ghiandola in due lobi anatomo chirurgici definiti ( anteriore ( o superficiale \ laterale) e posteriore ( o profondo \ mediale ) . Dal punto di vista istologico le ghiandole salivari sono del tipo tubulo - acinoso la cui capsula ( non da tutti riconosciuta nella sua esistenza anatomica soprattutto per la parotide ) con i suoi tralci fibrosi la suddivide in lobuli. Il loro secreto (la saliva ) viene immesso direttamente nel cavo orale dalle ghiandole salivari minore ; tramite il dotto salivare di Stenone ( ghiandola parotidea ) che attraversato ( sormontato ) il muscolo massetere sbocca a livello del 2^ molare superiore del cavo orale . Le ghiandole sottolinguali e sottomandibolari invece secernono la saliva nel cavo orale tramite il dotto comune di Warthon a sbocco sottolinguale . Dal punto di vista istologico i tumori delle ghiandole salivari sono oggi secondo i più moderni orientamenti distinti in funzione della loro derivazione embriologica .(FINELLI A --- USMLE---)

Pertanto distinguiamo tumori di origine mesenchimale , di origine epiteliale e disembriogenetici ; pochissimi casi che si contano in letteratura sulla punta delle dita sono quelli secondari o metastatici per lo più non veri tumori ghiandolari ma infiltrazioni per continuità e\o contiguità di tumori delle strutture anatomiche viciniore (continue e\o contigue alle ghiandole mentre quasi per nulla descritti sono i casi di tumori ghiandolari metastatici per via ematogena e\o linfatica) . Una entità nosologica a parte anche in questo caso rappresenta l’adenoma pleomorfo della ghiandola parotidea il quale da molti autori viene anche definito tumore a cellule miste proprio per la presenza nel suo contesto di elementi cellulari di “ apparente “ diversa derivazione embriologica (mesenchimali ed epiteliali )

Tumori mesenchimali :

BENIGNI = lipoma - fibroma - emangioma - leiomiomi etc..

MALIGNI = fibrosarcoma , liposarcoma , emangiopericitoma , leiomiosarcoma etc..

Tumori epiteliali

BENIGNI = adenoma ( sieroso - mucinoso )

MALIGNI = cistoadenocarcinoma ( sieroso ) cistoadenocarcinoma mucinoso (adenolinfoma o tumore di Warthin )

Tumori MISTI

Adenoma pleomorfo ( varietà benigna e maligna )

Tumori vestigiali o disembriogenetici ( rari) :

cisti dermoide ( cisti semplici benigne soprattutto parotidee ) - teratocarcinoma - carcinoma embrionario etc...

Dal punto di vista istologico ed anatomo patologico una particolare menzione meritano l’adenoma pleomorfo della ghiandola parotidea e l’adeno - linfoma di Warthin ( cistoadenocarcinoma mucinoso) .

Per quanto riguarda l’adenoma pleomorfo o tumore a cellule miste si tratta di un tumore da alcuni autori definito border line per le sue caratteristiche istologiche e biologiche . Si tratta di un tumore nel cui contesto si ritrovano cellule epiteliali , mioepiteliali e condroidi che lasciano perplessità sulla sua origine embriologica. oggi i più degli autori tendono a considerare di origine epiteliale tale tumore giustificando la presenza di cellule mesenchimali nel suo contesto come indice di alterata differenziazione delle cellule neoplastiche ( di origine comunque epiteliale). Si tratta di un tumore anche dal comportamento biologico alquanto strano ; tende a recidivare localmente dopo asportazione parziale della ghiandola parotidea pur essendo dotato di una capsula connettivale e da una crescita espansiva e non infiltrativa nel tessuto circostante . Le recidive non sembrano derivare da residui neoplastici della ghiandola residua pertanto alcuni definiscono il comportamento biologico di tale neoplasia atipico e lo definiscono come un tumore dotato di malignità locale . Alcuni giustificano tale comportamento biologico con la tendenza del tumore a microinfiltrare la stessa capsula che lo circoscrive . Comunque rarissimi sono i casi riportati in letteratura di metastasi a distanza ascrivibili a tale neoplasia . Altro tumore che merita un cenno particolare è l’adeno-linfoma di Warthin ; tale tumore più frequente nel sesso maschile nella 5^ 6^ decade di vita sembra essere la varietà benigna del cistoadenocarcinoma mucinoso . Si contraddistinque per la bilateralità della lesione e per il cospicuo infiltrato linfocitario che sembra che sembra essere una risposta del sistema immunitario alla neoplasia ( decorso favorevole) .

CLINICA :

generalmente un tumore delle ghiandole salivari si manifesta come un nodulo di natura da definire a carico dei distretti anatomici dove sono dislocate le ghiandole . La diagnosi differenziale con altre affezioni non risulta sempre agevole considerate le numerose patologie che possono interessare tali ghiandole . Pertanto quando si ritrova un processo espansivo a carico delle ghiandole salivari urge differenziare le affezioni neoplastiche da quelle di natura non neoplastica ( infiammatorie , patologia litiasica) . Anche in tale campo della medicina un corretto approccio clinico - laboratoristico - strumentale indirizzerà verso la corretta diagnosi della malattia. La raccolta dei dati anamnestici del paziente già permetteranno una certa distinzione tra i tre principali tipi di affezione ghiandolare . generalmente la patologia litiasica si contraddistingue per la comparsa della tumefazione a carico delle ghiandole salivari ( scialolitiasi) in seguito alla visione e\ assunzione dei cibi con associata sintomatologia algica ( colica salivare) . La patologia infiammatoria aspecifica ( infezioni batteriche e\o virali = parotite epidemica ) non genera grandi difficoltà diagnostiche differenziali nelle fasi acute dal momento che tendono ad interessare in genere l’intera ghiandola che apparirà oltre che tumefatta , dolente , mobile a volte con cute ed annessi cutanei sovrastanti iperemici . Più complicata è la diagnosi differenziale con le affezioni infettive specifiche (TBC - LUE) od aspecifiche cronicizzate ( ascessualizzate ). Anche in questo caso un oculato approccio clinico - semeiologico permette un orientamento sulla natura delle affezioni in causa . Generalmente all’esame semeiologico i tumori delle ghiandole salivari si presentano di consistenza dura elastica o duro lignea ; le forme benigne generalmente a consistenza duro elastica presentano margini espansivi e quindi sono mobili rispetto ai piani circostanti ed indolenti . Le neoplasie con caratteri di malignità semeiologicamente si contraddistinguono per la irregolarità dei margini ( segno di crescita infiltrante i tessuti circostanti) , di consistenza duro lignea , aderenti ai tessuti circostanti possono essere dolenti quando ,a differenza dei tumori benigni , hanno rapida crescita . Contraddistingue gli stadi avanzati dei tumori maligni della ghiandola parotidea la sintomatologia associata alla infiltrazione del nervo facciale oltre ala infiltrazione della parete laterale dell’orofaringe apprezzabile con la palpazione bimanuale della ghiandola . In vero l’approccio clinico per quanto oculato possa essere non sempre permette la distinzione tra affezione neoplastica benigna e maligna delle ghiandole salivari , ed una certa difficoltà si incontra anche nella diagnosi differenziale con le forme infiammatorie specifiche ( Tbc - Lue) che per le loro caratteristiche semeiologiche richiedono un approfondiemento diagnostico laboratoristico - strumentale

LABORATORIO :

trova indicazione nella diagnostica differenziale tra patologia neoplastica ed infiammatoria delle ghiandole salivari . Generalmente contradistingue le forme infiammatorie un aumento della VES - PCR una leucocitosi neutrofila ( infezioni aspecifiche ) . anche se a volte un processo suppurativo può insorge su tessuto neoplastico in preda a necrosi colliquativa , linfocitosi ( TBC - parotite epidemica , infezioni virali delle ghiandole salivari = coxakie virus B : associazione con pancreatite e\o orchiepididimite ) etc... VDRL - FTA-ABS - TPHA ( test di emoagglutinazione ed immobilizzazione etc.. dei treponemi pallidi agenti eziologici della sifilide ) Di recente il laboratorio viene in ausilio anche del campo oncologico permettendo la identificazione con test radioimmunologici ed immunoenzimatici di una oncoproteina (P53) espressa sulle cellule neoplastiche delle ghiandole salivari e ricercabile anche a carico delle cellule di sfaldamento presenti nella saliva o nello stesso secreto con tecnica RIA e\o ELISA

INDAGINI STRUMENTALI :

la radiologia tradizionale o standard del distretto maxillo facciale e della loggia parotidea permette la rilevazione in caso di scialolitiasi della presenza di calcoli radiopachi ; a volte microcalcificazioni intratumorali contraddistinguono l’adenoma pleomorfo ( aree di radiopacità ) La scialografia delle ghiandole parotidee anche se trova maggiori indicazioni nella patologia litiasica tuttavia anche nella patologia neoplastica può essere di ausilio rilevando segni indiretti di compressione e \o amputazione ascrivibile ala compressione ab estrinseco od alla infiltrazione dei dotti salivari da parte della neoplasia .

Ecografia :

Tale nuova metodica diagnostica per immagini si contraddistingue per la sua non invasività ( utilizzo degli ultrasuoni ) e per la facilità di esecuzione .Con tale metodica possono essere facilmente esplorate tutte le ghiandole salivari maggiori ; essa ci da informazioni sulle caratteristiche fisiche dei processi espansivi a carico di tali strutture e non valide informazioni sulla natura BIOLOGICA delle tumefazioni esplorate . L’ecografia consente la distinzione tra lesioni nodulari solide ( iper - isoecogene ) e lesioni nodulari liquide ( anecogene - transoniche con rinforzo posteriore di parete ). Considerando che alcune varietà istologiche dei tumori delle ghiandole salivari si presentano in forma cistica ( anecogena ) si desume la scarsa attendibilità diagnostica della metodica in caso di lesione cistica . Viceversa per le lesioni solde la ecotomografia torna utile nel distinguere con segni indiretti le affezioni benigne da quelle maligne delle ghiandole salivari: lesioni benigne = capsulate a margini espansivi ( isoecogene generalmente ) lesoni maligne = non capsulate , margini infiltrativi , frequente presenza di calcificazioni nel loro contesto ( aree iperecogene con cono d’ombra posteriore ) , ecogenicità mista per la presenza di aree di colliquazione nel loro contesto . L’ecografia oggi torna molto utile per la esecuzione di uno degli esami più importanti nell’iter diagnostico delle neoplasie delle ghiandole salivari : l’esame F.N.A.B.( fine neddle aspiration biopsy) Sotto guida ecografica è consentita una più facile puntura della lesione neoplastica per la esecuzione dell’esame citologico . in tale modo si riesce ad aumentare la attendibilità diagnostica dell’esame FNAB per una notevole riduzione dei falsi negativi che rendono tale metodica poco sensibile quando eseguita senza lausilio della ecotomografia .

INDAGINI STRUMENTALI

Tac scialo-Tc :

la tomografia assiale compiuterizzata con o senza mezzo di contrasto endovenoso e la scialo Tc in cui il mezzo di contrasto viene iniettato direttamente nei dotti escretori delle ghiandole salivari rappresentano le indagini forse più utili nella definizione della patologia neoplastica delle ghiandole salivari . L’indagine risulta molto valida per la definizione dei rapporti anatomici che i processi espansivi ( benigni o maligni che siano ) contraggono con le strutture limitrofe . Tale nuova metodica per immagini permette una stadiazione prechirurgica delle neoplasie ( soprattutto di quelle maligne ) consentendone la definizione delle dimensioni (T), dell’interessamento linfonodale (N) e la rara eventualità di metastasi a distanza del tumore (M) . Quest’ultima evenienza risulta alquanto rara considerato il comportamento biologico delle neoplasie delle ghiandole salivari 8 dotate di prevalente malignità locale ) e la diagnosi precoce ad esse ascrivibili per la loro dislocazione anatomica superficiale semeiologicamente facile da esplorare. La Tc consente la valutazione dela operabilità o meno dlle neoplasie maligne in stadio avanzato e sfruttando l’enhancement dopo somministrazione di m.d.c. permette la definizione della vascolarizzazione dei tumori delle ghiandole ed indirettamente la distinzione tra le forme benigne e maligne . Queste ultime infatti presentano una ipervascolarizzazione anarchica che le rende iperdense dopo somministrazione di m.d.c. . Anche la scialo Tc come la scialografia sfrutta segni indiretti di infiltrazione duttale per distinguere forme neoplastiche benigne da quelle maligne . Infine anche la Tc consente un esame FNAB guidato e dunque più attendibile . FNAB: oggi tale indagine risulta facile da eseguire e più attendibile , quando si utilizza la guida ecotomografica o Tc , e meno invasiva dal momento che si utilizzano aghi molto sottili ( 20-22 gauge ) . Con tale indagine è possibile eseguire un esame citologico della lesione dirimente per la definizione di benignità o malignità della lesione . non tutti sono concordi sulla sua attendibilità diagnostica soprattutto quando eseguita non sotto guida ecografica e\o Tc in cui piuttosto alto risulta il tasso di falsi negativi da non centratura della lesione e dunque prelievo inappropriato del campione da esaminare .

TERAPIA :

il trattamento delle neoplasie delle ghiandole salivari è prevalentemente chirurgico considerando gli scarsi risultati della chemioterapia ed i dubbi risultati della radioterapia . Mentre la aggressione delle ghiandole sottolinguali e sottomandibolari non destano grandi problemi dal punto di vista chirurgico grosse problematiche di ordine anatomo - chirurgico presenta la aggressione chirurgica della ghiandola parotidea . Dunque per le ghiandole salivari minori , per la sottolinguale e per la sottomandibolare sia per le affezioni neoplastiche benigne che maligne non ci sono dubbi che il trattamento chirurgico di elezione è la ablazione totale della ghiandola . Maggiori enumerose sono le problematiche legate alla chirurgia della ghiandola parotidea , tali problematiche sono legate a fattori di ordine anatomo - chirurgico 8 rapporti della ghiandola con il nervo facciale ed i suoi rami di divisione , carotide esterna e suoi rami di divisione ) ed a fattori legati alla biologia dei tumori , alla istologia e nelle neoplasie maligne allo stadio evolutivo della malattia . Pertanto gli interventi proponibili per tale ghiandola vanno dalla semplice enucleazione per le forme benigne alla parotidectomia totale allargata con o senza sacrificio del nervo facciale e\o dei suoi rami d divisione . Risulta inutile ricordare che tale tipo di chirurgia è appannaggio di branche superspecialistiche e di chirurghi altamente qualificati con una grande perizia in merito a tale tipo di chirurgia ( chirurghi maxillo facciali , plastici , microchirurghi etc... ) . Gli interventi proponibili sono dunque la enucleoresezione , la parotidectomia parziale e quella totale con o senza sacrificio del nervo facciale . La parotidectomia parziale prevede la sola asportazione del lobo anteriore o superficiale della ghiandola e trova indicazione in quelle neoplasie benigne e maligne (?) confinate a tale sede . In vero non tutti sono concordi sulla parotidectomia parziale per le neoplasie maligne della parotide considerata l’alta incidenza di recidive dopo tale intervento sul parenchima ghiandolare residuo . Pertanto molti autori sono concordi nell’eseguire sempre la parotidectomia totale per le neoplasie maligne asportando cioè anche il lobo chirurgico posteriore o profondo ( mediale anatomicamente ) della ghiandola preservando il nervo facciale ed i suoi rami di divisione anche se la neoplasia è confinata al solo lobo anteriore . Non ci sono dubbi invece sulla indicazione alla parotidectomia totale per le neoplasie sia benigne che maligne localizzate al lobo posteriore della ghiandola . Il sacrificio del nervo facciale si rende necessario in in quei tumori maligni che infiltrano tale struttura , in questi ultimi casi può essere utile eseguire la ricostruzione del nervo ( obbligatoria nei casi in cui esso viene leso accidentalmente in corso di parotidectomia per affezioni benigne ) tramite innesto di nervo surale o con una trasposizione crociata sdi rami del nervo facciale controlaterale od ipoglosso omolaterale . l’accesso alla ghiandola generalemnete viene eseguito con una incisione a Y che circoscrivento il padiglione auricolare scende lungo la branca montante della mandibola . Previa identificazione del tronco principale del nervo facciale e dei suoi principali rami di divisione si procede alla asportazione del lobo anteriore prima e del lobo posteriore poi . quest’ultimo può essere lussato dal fondo della loggia parotidea soltanto dopo una meticolosa dissezione dai rami di divisione del nervo facciale ( che rappresentano quel piano immaginario di divisione tra i due lobi chirurgici ma non riconosciuti da tutti gli anatomici per la assenza di un vero apparato capsulare ghiandolare ) . Tra le temibili complicanze di tale chirurgia , che vanno evitate ricorrendo alla meticolosa preparazione microchirurgica del nervo facciale , sono la sua stessa lesione con paralisi flaccida dell’emifaccia omolaterale alla lesione , e la cosiddetta sindrome di Frey ( lagoftalmo , ulcera corneale , disidrosi della regione auricolo-temporale omolaterale alla lesione del ramo auricolotemporale tronco di connessione tra nervo trigemino e nervo facciale ) .

Bibliografia

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Kowalsk Luiz P. MD -PhD et al. a case control study on complications and survival in elderly patients undergoing major head and neck surgery Am. Journ. Surg. : vol 168 nov 1994 ,485-490

Claudio Spinelli et al. Postoperative salivary fistula : therapeutic action of octeotride letter to editor : Surgery vol 117 n1 jan 1995 117-118

Oreste Gallo , Alessandro Franchi et al. P53 oncoprotein expression in parotid gland carcinoma is associated with clinical outcome Cancer . april 15, 1995, vol 75 no 8 2037-2044

Weinstein Gregory S.MD , Conley John J.MD Adenoid cystic carcinoma of the parotid gland : a review of surgical management with reference to the facial nerve Ann otol Laryngol 98:1989 845-847

Silverstein Herbert MD , Rosenberg seth MD+ Intraoperative facial monitoring [management of facial nerve disorder ] otol. Clin. North Am. Vol24 , no3, June1991 709-725

Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

Napoli 11 Gennaio 2020

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EDITORIALE

I TUMORI DEL GLOMO CAROTIDEO

Ancora oggi esistono perplessità in merito alle indicazioni alla chirurgia del glomo carotideo considerati i dubbi relativi alla relazione tra patologia a carico di tali distretti e disturbi sistemici riferiti dai pazienti.

Generalmente si tratta di pazienti con più o meno lunga storia di patologia funzionale a carico dell’apparato respiratorio di tipo disreattivo (B.P.C.O.) .

Più di frequente il paziente giunge alla osservazione clinica per la sintomatologia legata a fenomeni compressivi sulle strutture anatomiche topograficamente collocate vicino ai glomi carotidei .

Considerata poi la lenta evoluzione clinica di tali tumori si capisce che la diagnosi , negli stadi iniziali di malattia , si avvale prevalentemente di indagini strumentali . Negli stadi più avanzati di malattia oltre alle sopra menzionate alterazioni funzionali a carico dell’apparato respiratorio possono comparire anche disturbi locali legati alla presenza del tumore glomico

DIAGNOSI :

Clinica :

soffio auscultatorio a carico della biforcazione carotidea segni di compressione a carico del carrefour carotideo corrispondente fremito palpatorio crisi asmatiformi ricorrenti dalle dubbie interpretazioni fisiopatologiche

Negli stadi più avanzati presenza di tumefazione palpabile in regione laterocervicale la cui palpazione può evocare riflessi neurovegetativi considerata la fisiolagica funzione di chemio e barocettore svolte da tali strutture anatomiche

Indagini strumentali:

indagine di 1^ livello è oggiconsiderata la ecografia del collo ; questa viene eseguita con sonde lineari di 7.5-10 Mhz che consentono di esplorare la regione anatomica sede del tumore raggiungendo un buon livello di attendibilità diagnostica . Tale indagine può essere integrata dalla velocimetria doppler dell’asse carotideo extracranico ( Duplex scanner ) ovvero può esere eseguito un ecocolordoppler con codice a colore così da poter bene evidenziare e quantificare l’entità delle ripercussioni emodinamiche determinate dal tumore ( chemodectoma ) sui vasi carotidei con la compressione ab estrinseco degli stessi . All’esame ecotomografico i tumori del glomo carotideo possono presentarsi alquanto eterogenei , (ipo,iso-iperecogeni) , la presenza di calcificazioni nel loro contesto richiede una diagnosi differenziale ecografica con placche ateromasiche calcifiche che con una alta incidenza si repertano a carico delle biforcazioni carotidee e che spesso possono coesistere con un tumore glomico che ne rappresenta il momento eziopatogenetico con la turbolenza di circolo che determina la compressione ab estrinseco. L’ecotomografia in tale senso per la sua definizione del dettaglio delle immagini ha soppiantato come indagine di 1^ livello la vecchia radiografia standard del collo che veniva generalmente associata a quella del torace con la quale la diagnosi di tumore glomico poteva essere eseguita solo ricorrendo a segni indiretti : deviazione delle strutture contigue e\o compressione presenza di radiopacità da calcificazioni ( impossibile diagnosi differenziale con placche calcifiche da ATS) etc.. iperdiafania dei campi polmonari alla rx diretta del torace quale esito della BPCO da disreattività bronchiale (enfisema secondario)

Indagini di 2^ livello sono rappresentate dalla TAC del collo e\o RMN ( TAC = tomografia assiale compiuterizzata - RMN = risonanza magnetica nucleare ) Si tratta delle più moderne metodiche diagnostiche per immagini le quali si contradistinguono ( se eseguite da personale altamente qualificato ) per la loro scarsa invasività ed elevata attendibilità diagnostica . Con la Tac si valuta la diversa densità dei tessuti indagati e con essa il chirurgo può ottenere valide informazioni circa i rapporti anatomici che il tumore glomico carotideo contrae con le strutture contigue . A tale uopo il ricorso all’uso di un mezzo di contrasto iodato somministrato e.v. consente di meglio definire i rapporti tra tumore glomico e vasi carotidei adiacenti consentendo una accurata valutazione sulla operabilità o meno della lesione nonché evidenziando le difficoltà tecniche che si potranno incontrare nel corso del trattamento chirurgico . In tale senso la RMN si dimostrata indagine dalla maggiore accuratezza diagnostica anche se la metodica risulta più costosa e più lunga nella realizzazione tecnica . Con tale metodica non si usano radiazioni ionizzanti come nella TAC ma campi magnetici. Indagine di 3^ livello è considerata la angiografia dei vasi carotidei ; questa oggi tende a non essere eseguita per puntura diretta dei vasi (metodica alquanto cruenta ) carotidei ma piuttosto con tecnica digitalizzata ovvero con sottrazione di immagine tramite un elaboratore analogico che consente talvolta l’utilizzo di una minore quantità di m.d.c. e la possibilità di somministrare questo per via endovenosa.

TRATTAMENTO :

Il trattamento dei tumori del glomo carotideo è prettamente di interesse chirurgico . il paziente prima di essere sottoposto al trattamento chirurgico necessita di una accurata valutazione clinico - strumentale circa lo stato funzionale dei vari organi ed apparati che possono risentirne della stessa manipolazione chirurgica del tumore .( apparato circolatorio - respiratorio etc..) ECG statico e dinamico + visita cardiologica Rx torace es spirometrico con valutazione dei volumi respiratori statici e dinamici emogasanalisi nei pazienti con segni di insufficienza respiratoria cronica etc...

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA

Intervento da eseguire preferibilmente in anestesia generale con I.O.T. (intubazione oro tracheale ) monitoraggio continuo intra operatorio di P.A. (pressione arteriosa) FC (frequenza cardiaca) ECG (elettrocardiogramma) , diuresi ( cateterismo vescicale) , se possibile monitoraggio della saturazione di O2 , Pco2 -Po2 (pressioni parziali di anidride carbonica ed ossigeno ) paziente posizionato sul tavolo operatorio in posizione supina con capo il lieve iperestensione e ruotato controlateralmente al lato da operare Previa disinfezione del campo operatorio ed allestimento di campo sterile con telini incisione dei tegumenti lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo ( cute - sottocute - muscolo platisma ) incisione della fascia cervicale media lungo il margine mediale del muscolo sternocleidomastoideo che viene divaricato lateralmente alcuni chirurghi preferiscono l’accesso chirurgico posteriormente sul muscolo sternocleidomastoideo identificazione del fascio vascolo nervoso del collo ; vena giugulare ( anterolateralmente) carotide comune (antero medialmente) nervo vago ( posteriore) preparazione dell’asse vascolare carotideo extracranico con identificazione del carrefour carotideo sede del tumore ( IV vertebra cervicale o margine superiore della cartilagine tiroide del laringe ) a livello della apofisi trasversa della 6^ vertebra cervicale ( tubercolo di Chassaignac punto di repere della carotide comune ) infiltrazione del tumore glomico con soluzione anestetica ( Bupivacaina 0.5 % - Mepivacaina 1%) onde evitare che la manipolazione del tumore evochi riflessi neurovegetativi con ripercussioni a carico dell’apparato cardiorespiratorio dissezione del tumore glomico dalle strutture contigue (carrefour carotideo e nervo vago ) asportazione del tumore controllo dell’emostasi ; eventuali dubbi sulla sua efficienza impongono il posizionamento di un drenaggio in blanda aspirazione sec Redon (3.3mm. -10 Ch di diametro) fatto fuoriuscire per controincisione cutanea

-chiusura della breccia chirurgica a strati

-ancoraggio del drenaggio alla cute

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

formazione di sieromi e\o ematomi che tendono alla autorisoluzione o alla infezione . Di queste la complicanza locale più temibile è la formazione di un ematoma che non tende ad autolimitarsi e richiede reintervento chirurgico con revisione dell’emostasi onde evitare che possa determinare disturbi respiratori da compressione tracheale e\o circolatori da anemizzazione .

Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

Napoli 31 dicembre 201

Editoriale

Le Virosi Respiratorie Banali :

Adenovirus , Coronavirus , Rhinovirus.

Rischi e Prevenzione.

Le virosi respiratorie banali, che spesso l’imperizia ed il peculato delle istituzioni tende ad utilizzare criminosamente per soggiogare le masse, sono da considerarsi anche se Pandemiche e\o endemiche patologia delle vie respiratorie banali e per lo più di lieve peso sociale. Raramente mortali non sono assoggettate né a denuncia obbligatoria né ad obbligo di vaccinazione. Anzi c’è da sottolineare che negli USA già dagli anni 70 tali vaccini sono stati ritirati dal commercio e per legge proibiti non per il loro impatto sociale economico ma per il loro violento impatto sanitario essendo state Universalmente dal mondo Scientifico dichiarate vaccinazioni Pericolose per la salute della specie umana e per numerose specie animali…… .

Tali considerazioni si devono alla scoperta di innumerevoli sierotipi mutageni tanto è che la accreditata ricerca scientifica oltreoceanica in argomento ha anche limitato la ricerca in tale campo da numerosi anni catalogando per ogni specie di virus respiratorio non oltre circa 20 sierotipi . Soltanto dal 2000 ricercatori orientali hanno ripreso la frenetica ricerca in tale campo arrivando a selezionare per i soli coronavirus fino a 229 sierotipi . La fervida ricerca in tale campo e la speculativa produzione di vaccini da parte di scienziati e ricercatori orientali è degenerata nelle attese pandemie che flagellano le popolazioni nell'era attuale mietendo non meno vittime delle più gravi pandemie da virus della influenza.

Inutile evidenziare che l'abuso e la speculazione industriale dei vaccini in tale campo  della epidemiologia può essere considerato il principale motivo della emergenga di germi patogeni sempre più aggressivi per la specie umana ed animale. .

I più numerosi dei virus respiratori e considerati anche i più pericolosi sono i cosiddetti Adenovirus;

Alla categoria dei virus respiratori  appartengono secondo talune classificazioni più recenti [USMLE] :

I paramyxovirus o virus parainfluenzali spesso confusi col più pericoloso virus influenzale che cagione Pandemie per cui denuncia obbligatoria della malattia e vaccinazione facoltativa nelle categorie sociali a rischio [ bambini cardiopatici , anziani defedati , immunodepressi cardiopatici in classe NYHA etc..]

Virus respiratorio Sinciziale che colpisce i neonati dove può cagionare una gravissima e spesso letale ARDS [ Acute Respiratory Distress Syndrome] ovvero una bronchiolite con malattia delle membrane ialine in cui il danno irreparabile e letale delle membrane alveolo capillari sede degli scambi gassosi tra sangue e polmoni è aggravato dalla stessa O2 Terapia [ossigeno Terapia] da effettuare sotto tenda ad ossigeno, e da un gravissimo danno alveolare da reazione autoimmune [immunocomplessi ] indotta iatrogenamente con vaccini oggi proibiti proprio per tale ragione .Soltanto tale virosi neli anni 80-90 temporaneamente e stoltamente in Italia fu assoggettata a denuncia obbligatoria ; denuncia che generalmente può essere fatta soltanto post mortem nel neonato in cui segni clinici e radiologici [ Aspetto dei polmoni a vetro smerigliato con strie B di Kerley da polmonite interstiziale ] non consentono  neanche un sospetto clinico. Nel neonato non è possibile eseguire diagnosi sierologica essendo essi dotati delle IgG materno Placentari.

Adenoviris: generalmente virus banali che colpiscono soltanto le alte vie respiratorie cagionando stagionali [ autunnali ] virosi che afebbrili si manifestano con banale rinite erroneamente considerata da imperitali sanitari allergica associata a sinusite e\o faringotonsillite aspecifiche.

Ancora più banali sono le affezioni ovvero le virosi respiratorie da Rhinovirus e Coronavirus ; per tutte tali virosi la diagnosi differenziale con la più temibile influenza si può fare soltanto sierologicamente per quanto orientamento clinico dirimente è il carattere afebbrile delle virosi respiratorie non influenzali. Purtroppo tale dato clinico non è costante soprattutto nei soggetti a rischio [ bambini ed anziani immunodepressi] dove può associarsi una temibile sovrapposizione infettiva batterica che clinicamente si manifesta con la temibile e spesso letale polmonite batterica . Questa ultima temibile e spesso letale affezione delle basse vie respiratorie che richiede Antibiotico terapia ad alti Dosaggi [ fino a 16 gr pro die con temibile rischio di S. di Reye ---- Cefoperazone effetto Antabuse soprattutto in soggetti etilisti cronici come i Senza tetto---- etc…. ]ed assistenza respiratoria [O2 terapia ----- ricorda Max 8litri al Minuto x max 6 ore pro die onde evitare anche qui la letale ARDS]

Vietata è la pericolosa vaccinazione per tali infezioni banali ; pertanto, esposti i rischi che tali banali affezioni comportano in limitate categorie a rischio tra cui vanno segnalate le comunità ebraiche per il loro ereditario sistema maggiore di Istocompatibilità [ HLA B27 associato a Reiter Syndrome ----- uveite – iridociclite --cistite - Spondilite anchilosante – Sacroileite et SARCOMATOSI DI KAPOSI associata alla assunzione di Carni bovine e suine ] dove soprattutto il contagio da Coronavirus miete numerose vittime ut anche in vecchio testamento documentato …….. non resta che puntualizzare alcune note circa le misure profilattiche da adottare in caso di epidemia da banali virus respiratori.

Accorgimenti profilattici di cui dovrebbero essere a conoscenza per cultura popolare non solo la popolazione sanitaria peritale ma anche quella meno istruita indicata come popolazione comune.

Gli  Adenovirus , da numerosi autori nel passato etichettati tra gli arbovirus [da ArbreFrancese prima che la OMS facesse derivare il termine da Artropodi Vettori ] per il loro isolamento nelle foglie caduche delle piante autunnali , hanno un decorso clinico senza febbre generalmente di circa 5-7 giorni ; vietato è soprattutto il vaccino contro tali adenovirus che sono stati individuati come i coronavirus [ questi ultimi non appartenenti alla categoria degli adenovirus] tra i virus che in particolare quando attenuati hanno elevati poteri mutageni con cui si rendono per legge naturale [Darwin] più aggressivi ovvero più virulenti in quanto il ceppo mutato generalmente necessita di una minore carica virale per il contagio

Essi possono per tale ragione dare recidiva di malattia a distanza di 15–30giorni manifestandosi clinicamente in forma sempre più grave ma per non oltre 2-3 recidive annue con picchi stagionali di 10-15 giorni generalmente primaverili ed autunnali .I picchi autunnali è inutile ricordare che vanno considerati quelli più gravi epidemicamente in quanto cagionati da virus mutati e dunque più aggressivi che agiscono in periodo stagionale  dove il maggiore tasso di umidità favorisce il contagio per via aerea diretta con particelle di Flugge da soggetto "malato" a soggetto sano.   Il vaccino contro l’adenovirus inoltre,, come per alcune vaccini anti erpetic,i nella scimmia soprattutto, risulta estremamente pericoloso perchè può cagionare la insorgenza di gravissimi Linfomi  in ordine al suo anzidetto potere mutageno.

Sembra che anche per i vaccini anti papovavirus [ di cui ne esistono soltanto 4 dei 38 sierotipi individuati ] sussistono analoghi pericoli che vietano la ridicola ricerca in tale campo soprattutto alla luce della cognizione che esistono innumerevoli sierotipi misconosciuti che le vaccinazioni rischiano di far accrescere in ordine al potere mutageno del germe.

Per le virosi respiratorie banali allora quale terapia ovvero quale misura profilattica adottare?

Risulta consolidato che ancora oggi non esiste alcuna efficace terapia antivirale se non quella che gli Dei hanno donato all’Uomo al pari della altre specie Animali e Viventi suscettibili di contagio virale comprese le cellule procariote infettate da profagi [ Virus dei batteri ] quando esse esprimono sulla superficie della loro membrane cellulari antigeni Virali : il Sistema Immunitario.

Tutti i migliori clinici riconoscono alla immunizzazione Attiva Aspecifica il Ruolo principe nella cura delle virosi respiratorie banali che va associato a non costose terapie sintomatiche .

Anche il paziente contagiato paradossalmente non va posto in quarantena ma allontanato soltanto dalle categorie sociali a rischio di letale Contagio . L’areazione degli ambienti viene riconosciuto come il principale presidio  e meccanismo di difesa anticontagio,  erroneamente dichiarato e considerato come profilattico delle affezioni, in realtà esso come l’inserimento sociale del contagiato rappresenta il meccanismo principe della immunizzazione Attiva Aspecifica in quanto la esposizione delle comunità alla miriade di virus presenti nell’aria sensibilizza  il sistema immunitario dei membri della comunità a quanti più antigeni virali possibili.

In tale modo il soggetto nella comunità dove il contagio avviene per via aerea con meccanismo diretto sviluppa innumerevoli anticorpi verso innumerevoli antigeni virali aspecifici che con la loro cross reattività conferiscono un valido ed efficace meccanismo di difesa immunitario contro il Contagio dell’individuo e nel contempo la diffusione del germe patogeno nella sua comunità ….. .

Dunque risulta errato in tali casi isolare i pazienti con la quarantena e non immunizzare la collettività con la diffusione di banali virus dallo scarso impatto socio economico sanitario [ banali raffreddori della durata di 3-7 giorni con durata media 5 giorni ] ….  ricordando che anche dal punto di vista medico legale  si considera malattia e dunque Lesione una patologia della durata pari o superiore a giorni tre .

Rimane fermo il dovere di adottare misure profilattiche a favore della popolazione con significativo rischio relativo che si manifesti l’evento sfavorevole MORTE che prevale ed incide cumulativamente soltanto su tale popolazione a rischio con una frequenza dello 0.1% dei contagiati .

Bisogna infine ricordare che il soggetto contagiato anche se asintomatico diventa portatore sano del virus respiratorio per almeno 2 - 3 anni.

In tale soggetto il virus conserva le sue proprietà mutagene e può pertanto dare sempre recrudescenza della virosi epidemica . Banali e tradizionalente popolari sono le tecniche per debellare dai portatori sani tali virus respiratori: lavaggio della cute e delle mucose con acqua salata preferibilmente marina...... .

Sitografia

1) www.pubmed.gov

2) www.splf.fr

3) www.thoracic.org

Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

Napoli 24 febbraio 2020

Revisione 24 marzo 2020

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EDITORIALE

Infezioni da Virus Papova

Lettere all’Editore

Risposta a Domande

Commento dell’Editore

La trattazione delle infezioni da Virus papova rappresenta un Onere per il competente della materia non scevro da aspetti e sfaccettature ostili da affrontare; lo stesso discorso vale per tutti gli interessati della Materia :Biologi , Medici infettivologi . epidemiologi , oncologi e Farmacologi.

Il carattere disonorevole delle affezioni ovvero patologie da essi cagionate rappresenta oggetto di Omertà dei popoli e segreti scientifici prima che professionali per le varie categorie dei sanitari italiani e stranieri .

Certamente tali Virus rappresentano una piaga sociale per il passato come per il presente; non è tanto la questione epidemica che cagiona un muro di silenzio e di omertà su tali infezioni ma la problematica terapeutica delle infezioni che determina tale silenzio e sconforto nelle categorie Professionali.

Come nel passato anche nel presente tale piaga sociale che colpisce soprattutto le categorie sociali più basse [ i popoli poco rispettosi di elementari norme igieniche] non trova valide soluzioni terapeutiche per il problema ; ed in rari casi di recrudescenza delle malattie, a tali virus imputabili, l’unica ed efficace terapia è rappresentata per taluni studiosi dalla “pericolosa” immunizzazione attiva specifica delle categorie a rischio con elevati costi in termini di impatto socio economico. Anche gli antichi sanitari esperti della materia tacevano di tali affezioni per essi incurabili , infezioni che spesso con disonore colpivano proprio la categoria dei sanitari a cui i popoli si rivolgevano per le cure, all’Epoca limitate alle uniche pratiche Epicuree, che potevano c\o i sinedri e le sinagoghe essere efficaci solo per talune affezioni che riconoscevano una eziopatogenesi infettiva di tipo batterico. Per tali motivi queste affezioni , per la maggiore infezioni sessualmente trasmesse, erano annoverate tra i Peggiori Castighi degli Dei in quanto affliggevano la Onorevole Categoria dei sanitari che ad essi era Consacrata. Nei testi storici, che sacri non vanno considerati, rare sono le allusioni specifiche a tal infezioni disonorevoli che passavano per Morti Funeste e GRAVI [ Permanenti ] calamità e sciagure in famiglie che avevano osato sfidare l’Ira di Dio nel più dei casi …… . Uno degli esempi più eclatante a parere degli studiosi sarebbe proprio l’episodio riferito in vecchio testamento relativo al settimo e più funesto dei Castighi che Dio per Opera di Mosè inflisse alla popolazione Tiranna …..La Morte dei Primogeniti ….. la quale come descritta può essere considerata Storicamente il Primo caso di Epidemia di uno dei più Temibile dei Virus a lungo «erroneamente» [?] considerato Papovavirus : il Virus della Poliomielite… [enterovirus non del Gruppo Papo ma oggi etichettatto nosologicamente come Poliovirus ]

Dopo tale Preambolo prima di addentrarsi nella trattazione dell’Argomento necessita a tale punto effettuare una classificazione microbiologica dei Virus Papova.

Si Distinguono oggi Tre tipi di Papova Virus:

SV 40 [ Simian Virus 40] in tale modo etichettato dai virologi in quanto individuato nelle cellule renali di scimmie dove come per l’uomo non sembrerebbe cagionare malattie . Risulta responsabile però di Tumori delle Ghiandole salivari nei volatili e specificamente nei Colombi per cui spesso definito Virus Aviario. Il Virus come tutti i Papova Virus risulta dotato di potenti capacità mutagene e per tale ragione il sistema di difesa immunitario dei volatili , a Noi oggi ancora Ignoto in alcuni suoi aspetti e meccanismi biomolecolari , risulta impotente dinanzi a tali infezioni . Taluni autori non accreditati ritengono a seguito di studi osservazionali che proprio in ordine al potere mutageno dell’SV 40 il vrus potrebbe essere responsabile di neoplasie del Pancreas anche nell’UOMO . I dettagli di tali studi osservazionali sono difficili da reperire nella letteratura internazionale ma l’ipotesi risulta accreditata dall’andamento epidemico delle infezioni in tale associazione clinica simile a quanto osservato per le infezioni umane da Virus enterici del gruppo Coxsackie di Tipo B; spesso ricordo anamnestico e sierologico in pazienti affetti da Ca del Pancreas come in soggetti che si alimentano di Pollame. Quanto sopra specificato non è ancora oggi avvalorato da studi scientifici accreditati dalla Letteratura scientifica internazionale.

Poliomavirus : responsabile di tumori alle Ghiandole Salivari nel topo e per tale ragione considerato anche esso un Virus Oncogeno.

Papilloma Virus : Sono quelli epidemicamente più frequenti . Sono questi quelli che rappresentano nella storia della Umanità la vera piaga sociale che colpisce le classi più abbiette delle varie società [Prostitute – omosessuali ] Le infezioni da Papillomavirus sono anche quelle che hanno consentito di rilevare ed osservare come l’andamento clinico di tali malattie contagiose è funzione dello stato immunitario del paziente. Molto spesso rimangono silenti ovvero vanno incontro ad una remissione spontanea in funzione dello stato immunitario del paziente; possono dare recidiva e\o recrudescenza in condizioni cliniche di immunodeficienza. Il contagio generalmente avviene per contatto diretto dei virus, di cui sembra bastarne una bassa carica per ottenere il contagio nei soggetti immunodepressi , con la cute e\o le mucose. Sono i papillomavirus germi patogeni che cagionano sulla cute le classiche verruche volgari e presso le mucose genitali i condilomi acuminati ….. . Sono considerate malattie sessualmente trasmesse nel più dei casi anche se nei focolai epidemici il contagio spesso avviene accidentalmente per contatto con superfici di oggetto e\o cibi inquinati. I Virus agenti eziologici delle papillomatosi diffuse sono presenti soprattutto nel terreno di campi concimati con escrementi di volatili dove sembrano essere germi saprofiti e sulle sabbie bianche e non vulcaniche di spiagge popolate da uccelli marini . Di essi ne sono stati isolati circa 38 specie o sierotipi diversi e di solo circa 4 di essi stoltamente da virologi italiani e francesi sono stati in laboratorio prodotti vaccini con germi attenuati e\o uccisi. Come per i virus respiratori considerato il loro significativo potere mutageno andrebbe vietata la produzzione , commercializzazione e utilizzo di tali pericolosi vaccini. Le misure profilattiche nelle categorie a rischio [ Utilizzo di Condom ] rappresenta la più efficace misura preventiva nei confronti della diffusione di quelle papillomatosi sessualmente trasmesse. Una corretta educazione sanitaria dei popoli rappresenta la altrettanto efficace misura terapeutica per impedire i contagi. Stoltamente molti infettivologi soprattutto di sesso femminile divulgano erroneamente per scopi speculativi di una possibile misura preventiva secondaria nelle donne a rischio praticando il PAP Test.…..[ Screening] per la diagnosi precoce di una lesione precancerosa della cervice uterina erroneamente attribuita ai Virus Papova. PAP Test non significa test per il papova Virus ma risulta una tecnica di colorazione utile per la diagnosi precoce di una neoplasia della cervice uterina . PAP Test prende il nome dal suo scopritore :Il Noto ricercatore Anatomo Patologo Papanicolau che ha dato il Nome al test di colorazione istochimica per individuare la vera “Lesione Precancerosa” della Cervice Uterina la cosiddetta CIN [Cervical Intraepithelial Neoplasm] meglio definita come displasia Grave ovvero di grado III della Cervice Uterina .o Carcinoma in Situ. Studi accreditati della Letteratura scientifica hanno ampiamente dimostrato come tale lesione precancerosa che degenera nel 100% dei casi in Ca invasivo della Cervice Uterina se questa non trattata con tecnica di Conizzazione è cagionata non dal Papova Virus ma dagli Herpes Virus di tipo Simplex II altra temibile specie di virus Oncogeni che rappresentano, soprattutto per le modificate abitudini sessuali delle popolazioni da dopo la II guerra mondiale , anche essi principali germi patogeni responsabili delle malattie sessualmente trasmesse.

Purtroppo questioni di ordine Etico Scientifico [ Dichiarazione di Helsinki – Dichiarazione di Ginevra e Norimberga etc…] per le patologie virali impediscono la esecuzione di ricerche e studi Pilota [ Casi Controllo ] ; per tali ragioni bisogna accontentarsi di studi osservazionali che difficilmente quando non raggiungono i livelli della significatività statistico trovano accesso alla Letteratura Scientifica Internazionale Accreditata o per lo meno recensita..

Tale ricerca è sovente oggetto di dispute che chiamano in causa l’OMS [ Organizzazione Mondiale della Sanità]

Comunque per diritto di cronaca meritano di essere menzionati taluni studi osservazionali di ambiti infettivologi che anche se non recensiti tuttavia sembrano aver dimostrato associazioni tra malattie statisticamente significative. Chi scrive ritiene che come nel passato anche nel presente tali fondate osservazioni cliniche non vogliono essere divulgate e vengono mantenute segrete da perfidi scienziati o da criminali governanti che dell’utilizzo di segreti scientifici e di segreti industriali ne fanno criminoso utilizzo soprattutto nei Tempi di guerra [ ex art 310-623-263 u.c. c.p. italiano etc… ] come il Perfido Mosè....... in criminoso insegnamento bibblico .

Chi scrive per tale ragione divulgherà soltanto quanto già oggetto di Pubblicazioni scientifiche e tacerà su quanto può essere criminosamente utilizzato da cervelli criminali e spergiuri dell’arte medicale. Tuttavia la Ragion pura e la Ragion pratica di ogni Persona che abbia un minimo di cultura porterà a critici giudizi sull’argomento da cui si potranno carpire tali segreti in quel del Paese dell’Autore definiti di Pulcinella….

Fermo restando i dati epidemiologici divulgati dall’Istituto Superiore della Sanità in questo caso veritieri non per altro perché dedotti da Osservazioni dell’Istituto di Statistica Nazionale [ Dati ISTAT} con cui si individua la frequenza con cui si manifestano le malattie nel mondo [ Prevalenza] nelle comunità [ Incidenza X 100.000 abitanti] e nei campioni selezionati [ incidenza cumulativa percentuale equivalente alla Prevalenza soltanto nelle malattie Rare] bisogna ricordare che cancri come quello indifferenziato della mammella del tipo istologico Papillifero intraduttale sono stati riscontrati con una associazione statisticamente significativa [ Coefficiente di Karl Pearson >1: indice di associazione positiva per testate variabili casuali continue ovvero dipendenti dal caso ] in donne di ceto sociale basso affette da infezioni da Papilloma Virus [Frequentissima associazione in prostitute].

La stessa Osservazione è stata riportata in pazienti affetti da Ca del Grosso intestino e per la specifica del Retto dove al taglio taluni aspetti macroscopici di taluni istotipi [ Adeno Ca Sessile et Villoso ] riproducono quello delle lesioni papillomatose cagionate da papillomavirus anche se mai è stato dimostrata la presenza del Virus nelle cellule Tumorali .

Taluni autori riportano tale associazione e tali osservazioni anche nel Ca della Prostata frequente nella popolazione omosessuale maschile.

Ultima osservazione che dovrebbe stimolare la Ragion Pura e Pratica dei cultori della Materia è la analogia delle manifestazioni cliniche e prognosi delle patologie sopra associate;: tutte hanno prognosi che è funzione inversamente proporzionale dello stato immunitario del paziente e tutte tali patologie rispondono clinicamente al trattamento chemioterapico con il 5-Fluorouracile [ 600 mg x m2 superficie corporea] ……. Chemioterapico antineoplastico che con la Bleomicina [ 60 mg x m2 superficie corporea] rappresenta il più efficace trattamento medico adiuvante delle metastasi da Ca del Retto e del Grosso Intestino ; con la Ciclofosfamide e la Adriamicina o il Metotrexate il più efficace protocollo terapeutico medico adiuvante nel Ca della mammella e della prostata senza nulla togliere ai chemioterapici di ultima generazione che nella esperianza clinica degli ultimi 10 anni dello Scrivente purtroppo non possono essere considerati di equivalente efficacia clinica .

La mortalità per ca mammario con i nuovi protocolli terapeutici adiuvanti [ doppiette e\o triplette come definite nella più recente letteratura scientifica internazionale non più accreditata come nel passato] purtroppo registrano un incremento del tasso di mortalità del ca mammario soprattutto , in donne sempre più giovani [ 40-44 anni di età ] che giungono alla osservazione di chirurgh,i in tale caso erroneamente sempre più conservativi, in sempre più avanzato stato di malattia ovvero con diagnosi tardive.

In Ultima analisi bisogna osservare la più schiacciante delle osservazione ovvero che le lesioni tegumentarie che riconoscono come agenti eziologici i virus del gruppo papova oltre ad avere prognosi funzione dello stato immunitario del paziente sono le uniche affezioni virali che rispondono ad un trattamento chemioterapico Topico : la loro remissione si ottiene con risultati statisticamente signiìficativi utilizzando creme al 5 – fluorouracile. .

La Critica del Giudizio di cultori della materia dalla valida Ragion pratica e Ragion pura non può tralasciare una ultima osservazione che deriva dagli insegnamenti delle tecniche di ingegneria genetica . La manipolazione dei genomi può essere esperita utilizzando profaghi [P438] ovvero virus che infettano cellule procariote e per la specifica gli Escherichia Coli o colibacilli in cui si integra il loro genoma e quello di altri virus che infettano poi anche le cellule eucariote [ vedi meccanismo patogenetico dell’epatocarcinoma su cirrosi da virus della epatite B] . I colibacilli va ricordato che sono i principali germi patogeni che, colonizzano il grosso intestino da saprofiti , ma cagionano anche prostatiti e mastiti aspecifiche difficilissime da debellare in Prostitute ed Omosessuali .

Infine bisogna rilevare che numerosi oncogeni codificano per oncoproteine [ Tag Tumor Antigene]Tumore specifiche come il Tag 72 del ca del colon retto che hanno analogie strutturali e sierologiche con antigeni di virus i quali certamente \ probabilmente integrano il loro genoma nelle cellule dell’organo o tessuto bersaglio e per tale ragione possono essere considerati a pieno Titolo dei Veri Virus Oncogeni .

Sitografia

1) www.Pubmed.gov

2) www.fda.gov

3) www.koreamed.org

Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

Napoli 14 Marzo 2020

All Rights Reserved

Citazione Bibblica

The inter-relationship of herpes virus, papilloma 16/18 virus infection and Pap smear pathology in Israeli women.

Isacsohn M1, Dolberg L, Sabag SG, Mitrani-Rosenbaum S, Nubani N, Diamant YZ, Goldsmidt R.

Author information

1 Infectious Disease Unit, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem, Israel.

Abstract A previous survey of the seroprevalence of the herpes virus type 2 (HSV-2) infection in Israel provided us with an opportunity to study a) the prevalence of human papillomavirus (HPV) 16/18 in selected groups of women; b) the correlation between the infection with HSV-2, HPV-16/18 and Papanicolaou (PAP) pathology; and c) to identify groups of women who might benefit from routine PAP screening. Four different population groups of women aged 17-60 years were studied: groups 1 and 2 comprised healthy women government employees and kibbutz and moshav residents, respectively, and groups 3 and 4 comprised Jewish and non-Jewish women with gynecological complaints. In women without gynecological problems the prevalence of HPV-16/18 was 1.8% in group 1 and 0% in group 2. The prevalence was several-fold higher in the Jewish and non-Jewish gynecological clinic groups, 9% and 12%, respectively. There was no correlation between the prevalence of HSV-2 antibodies and HPV-16/18 infection in women without gynecological problems. One of the 692 women studied had markers of both infections. The very few cases of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) II and CIN III occurred in women who were negative for HSV-2 and HPV-16/18 infection. Thus from our limited study, it is not possible to define any group of healthy women who might benefit from continuous PAP smear screening for cervical cancer.

Isr J Med Sci. 1994 May-Jun;30(5-6):383-7.

 

 

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Commenti Medico Paziente

Tutor Paziente

Continua a tenermi aggiornato sull'argomento

Director

Ora per i Sapienti è Tempo di Tacere ; per lo Statuto di Roma siamo in Tempo di Guerra

Assicuratore

Vorrei Sapere: quali Tumori possono cagionare i Papovavirus ?

Director

Sarebbe lungo e pericoloso da Spiegare: comunque studi non ancora recensiti sembra abbiano dimostrato una associazione statisticamente significativa tra Papova - Ca mammella - Ca Retto [oncogeni Tag]

Il Ministro del Culto

Cosa Vi induce , come molta letteratura scientifica accreditata, a ritenere l’herpes il responsabile della CIN III e non il virus Papova?

Ricercatore

Molti sono i motivi che puoi rilevare anche dalla letteratura scientifica accreditata; il principale è lo sviluppo macroscopico infiltrante del Ca in situ simile alle lesioni erpetiche

Tutor Paziente

Quanto costano gli interventi chirurgici di cui date disponibilità?

Director

Tale questione amministrativa è oggetto in genere di accordi presi con la prima visita Chirurgica del paziente esperita gratuitamente.per filtrare il Lavoro

Assicuratore

Quanto costa una aneurismectomia complicata ?

Director – Boss – Lion King

Il Mio Team lavora in regime di non accreditamento col SSN. Tale intervento viene eseguito come in genere tutti gli altri .in urgenza differita al costo di DRG maggiorato del 40%: 1 milione di euro $

Paziemte

Cosa significa in regime di non accreditamento col SSN? Dove possono essere eseguiti tali interventi.

Director

Gli interventi vengono eseguiti, in Italia, in cliniche non convenzionate , Il Mio Team non ammette convenzioni neanche con le inadempienti assicurazioni Italiane.

Paziente 2

Quanto costa una Pancreasectomia ?

Doctor

Lo stesso costo di una Aneurismectomia , una gastrectomia o una colectomia complicate. 1 Milione di euro dollari

Assicuratore

Ossia il valore del Loro DRG maggiorato del 40%.?

Surgeon

In Vero il valore dei DRG che potete rilevare on line per Trasparenza della P.A. Varia da regione a regione Illegittimamente.

Paziente 1

Quali sono i parametri economici di riferimento del vs Team

Director

Per la Chirurgia Maggiore i DRG del Meridione Italiano (circa 20000 euro al giorno). Per la Chirurgia Minore [ One Day Surgery] quelli del settentrione [ 10000 euro per un solo giorno] .

Tutor Paziente [Avvocato - Medico Legale]

Quali sono le vs modalità di pagamento? Il paziente può ricuperare il danaro pagato?

Director

Il paziente con la Ricevuta Sanitaria rilasciata dopo il pagamento che deve essere anticipato può ottenere un adeguato Rimborso della Spesa occorsa.

Paziente 1

A quanto ammonta il Rimborso?

Director

Al valore del DRG regionale .Generalmente il 60% di quanto versato. Non viene rimborsato quanto pagato dal paziente anche ai sanitari pubblici in intramoenia.

Ministro del Culto [ Responsabile di Colletta - elemosinata]

Dove chiedere il Rimborso ?

Director

Direttamente alla regione di competenza tramite pratica amministrativa c\o ASL oppure alle ass.ni private adempienti

Tutor Paziente

Perché non negoziate con le assicurazioni adempienti?

Director

Per conservare la capacità amministrativa del paziente . Comunque le ass.ni adempienti vengono rimborsate anche esse nei limiti del DRG e si rifiutano di pagare oltre tali somme pur essendo obbligate. Spesso pretendono di speculare sui DRG ed acquisire il Monopolio della Sanità….sfruttando la manodopera Sanitaria.

Assicuratore

Allora conviene rivolgersi ai sanitari pubblici ?

IDirector Boss – Lion King

Anche in tali casi il paziente difficilmente viene rimborsato di quanto versato in intramoenia dopo decennali procedimenti di causa contro gli enti assicurativi privati inadempienti che non conoscono il principio  nozionale di assicurazione in ordine del quale tali enti pubblici e\o società per azioni devono erogare prestazioni economiche senza finalità di Lucro…. .