Editoriale

Hernia Repair

La chirurgia dei laparoceli:

utilità delle protesi e loro indicazioni.

Summary:

Use of the prostheses for laparocele ' s surgery assent to avoid technical and clinical difficulties. The prostheses reduce technical difficulties when surgeons operate the large laparoceles . This paper shows the problems of this surgery , the role of the prostheses and the advantages of their use .

Riassunto

L'uso delle protesi nella chirurgia dei laparoceli consente di ovviare a problemi di ordine tecnico e clinico che tale chirurgia presenta . Le protesi permettono di ridurre quelle difficoltà tecniche che si incontrano nell'operare i grandi laparoceli. Con tale articolo gli autori espongono le attuali problematiche nella chirurgia dei laparoceli , il ruolo svolto dalle protesi ed i vantaggi del loro uso.

INTRODUZIONE

L'evoluzione che negli ultimi anni si è avuta nel campo dei materiali di sutura e delle tecniche di sutura ha notevolmente ridotto dal punto di vista epidemiologico la incidenza dei laparoceli. Di contro la tendenza a ricorrere alle tecniche di chirurgia videoassistita (laparoscopica) anche per la Chirurgia maggiore ha determinato una recrudescenza epidemiologica di tale affezione. Difatti negli ultimi venti anni abbandonando consolidati principi di tecnica chirurgica di base dopo estenuanti ore di stress operatorio che incidono sia sulla prognosi del paziente sia sulla performance dell’operatore il chirurgo laparoscopico esegue per il tempo ricostruttivo una inevitabile laparotomia in sede ipogastrica.( Pfannesteil Like incision ) Tale sede della parete addominale va considerato pericoloso locus minoris resistenziae ( arcata muscolare del Douglas) dove si scaricano ergonomicamente linee di forza in una zona priva di peritoneo , aponeurosi posteriore del muscolo obliquo interno nonché dei muscoli trasversi dell’addome. Inoltre in tale zona si scaricano soprattutto quelle linee di forza che contraddistinguono l’aumento della pressione del torchio addominale e le linee di forza gravitazionali della matassa intestinale che nelle inspirazioni rappresentano il momento patogenetico del difetto acquisito della parete addominale. Gli autori in questa sede intendono per laparocele un difetto della parete addominale creatosi su una pregressa cicatrice chirurgica. Topograficamente si distinguono laparoceli mediani e laparoceli laterali (1). L' utilizzo dei materiali protesici è stato oggetto di continue discussioni (2),tali dispute riguardano sia la qualità del materiale protesico da utilizzare sia le indicazioni all'utilizzo delle protesi. Mentre sembra essere giunti ad un certo accordo sul tipo di materiale che meglio si adatta a tale chirurgia , ancora controversie esistono sulle indicazioni all'utilizzo delle protesi. Bisogna infatti riconoscere che tra i materiali protesici messi in commercio quelli che hanno riscontrato il maggiore consenso sono stati i monofilamenti non riassorbibili in polipropilene. Non tutte le scuole chirurgiche sono invece concordi sulle indicazioni all' utilizzo delle protesi; infatti mentre taluni preferiscono il loro utilizzo in tutti i pazienti altri lo limitano a casi selezionati secondo codificati criteri clinico-strumentali (dimensioni della porta erniaria, ECG, spirometria ,emogasanalisi). Discussione I pazienti affetti da laparocele generalmente presentano problematiche di ordine locoregionale e di tipo sistemico: Bisogna distinguere il paziente che presenta la necessità di un intervento di elezione da quello che viene invece operato di urgenza per la presenza di complicanze: Nel primo caso e d'obbligo un accurata valutazione clinico-strumentale del paziente che non è possibile demandare in casi complicati (intasamento , strozzamento del contenuto del sacco erniario etc.).

Pertanto andrà distinto il paziente in elezione dal paziente in urgenza per complicanza in atto.

PAZIENTE IN ELEZIONE

In questo caso lo scopo dell'utilizzo delle protesi è quello di rendere più agevole l'atto chirurgico esponendo il paziente a minor rischi di complicanze intra e postoperatorie. Le dimensioni della porta erniaria , la costituzione del paziente , l'assetto cardiorespiratorio e metabolico rappresentano importanti fattori che il chirurgo deve considerare quando affronta tale genere di patologia.(3) La scelta tra chirurgia tradizionale (plastica diretta) e la chirurgia protesica in questi casi viene fatta in funzione del tempo che il chirurgo ha a sua disposizione per valutare il caso clinico in questione . In tabella I-II sono riportate le indicazioni all'una od all'altra tecnica chirurgica.  In realtà il problema della scelta chirurgica più idonea in questo caso non si presenta in elezione. In genere qui la scelta scaturisce dalla conoscenza dei vantaggi e degli svantaggi che l'uso delle protesi comporta. I vantaggi consistono nel creare con materiale più o meno inerte il rinforzo di quella zona della parete addominale che per una minore resistenza consente l'erniazione dei visceri addominali; il tutto senza creare tensione sui muscoli addominali come al contrario si verifica nelle plastiche dirette in chirurgia tradizionale. Dunque con la protesi si evita l'aumento della pressione endoaddominale che tanto incide sulla dinamica respiratoria e sulla tensione dei margini della parete addominale ricostruita dei pazienti. Oggi sono tutti concordi sul fatto che il miglior materiale protesico è rapresentato dal polipropilene per la sua maneggevolezza , inerzia tessutale e resistenza alle infezioni rispetto ad altri materiali ormai in disuso come l'acido poliglicolico , il politetrafluoroetilene-espance (PTFE-e) ed il poliestere. Dubbi ancora sussistono circa la efficacia clinica delle protesi miste [Mesh Bard ] prodotte con polipropilene . PTFE-e e\o poliestere. Tra gli svantaggi legati all’utilizzo delle protesi vanno ricordati l’elevazione del costo dell’intervento, il fastidio riferito da taluni pazienti legato alla presenza della protesi ed infine una certa tendenza alla infezione del materiale protesico. Quest’ultimo fattore induce i chirurghi ad eseguire una efficace profilassi antibiotica in tali pazienti ed ad osservare scrupolosamente le misure profilattiche di antisepsi sul tavolo operatorio .

PAZIENTE IN URGENZA

Le complicanze del laparocele che richiedono un intervento di urgenza sono rappresentate principalmente dall'intasamento e dallo strozzamento del contenuto del sacco erniario. In tale situazione la scelta dell'uso della protesi rappresenta una problematica di maggiore entità ; bisogna maggiormente tenere presente in questo caso le condizioni generali e locali del paziente. L'urgenza in taluni casi può richiedere anche il ricorso ad un intervento di resezione intestinale ; in questo caso la riparazione del difetto addominale con l'uso della protesi può esporre ad un maggiore rischio di infezione. A tale proposito conviene ricordare (2) alcune nozioni tecniche riguardo la applicazione delle protesi per difetti della parete addominale. La protesi deve essere di dimensioni eccedenti quelle della porta erniaria ; il suo posizionamento può essere intraperitoneale (4) o come dai più preferita retromuscolare. In quest'ultimo caso dopo aver eseguito un accurato scollamento peritoneale intorno alla porta erniaria si procede alla chiusura del peritoneo (quando si è reso necessario aprirlo per accedere al cavo peritoneale) e poi si colloca la protesi dietro i piani muscolari ( avanti o dietro le guaine aponeurotiche di questi) fissandola infine con punti ad U annodati nel sottocute. Quando possibile si procede anche alla chiusura delle fasce aponeurotiche premuscolari , in tale modo la protesi espleta funzione protettiva e di rinforzo della plastica che potremo definire di tipo misto tra la tecnica tradizionale e quella protesica. Consideriamo tale metodica di valida utilità soprattutto in urgenza quando urge proteggere con il foglietto peritoneale la protesi preservandola dal rischio di infezione pur sfruttandone la sua funzione.

CONCLUSIONI

L' uso delle protesi nella chirurgia dei laparoceli oggi rappresenta una importante innovazione tecnica la quale, uscita dalla fase di sperimentazione clinica ,ha trovato il consenso di numerose scuole chirurgiche . Quasi tutti sono concordi sui vantaggi tecnici e clinici che derivano dall' utilizzo di tali protesi nonchè sul tipo di materiale che offre maggiori garanzie di successo e sulle indicazioni al loro uso che vanno sempre più estendendosi nel tempo con l'aumentare della esperienza.

Bibliografia

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4- Coda A., Ferri F., -Riparazione di laparoceli recidivi con protesi intraperitoneali . Gior . Chir. 12(3) :177-8 , 1991 Mar .

Napoli 1 ottobre 2020

Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

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Hernia Repair

Techniques

Ernie inguinali

Tra le ernie inguinali in genere vengono classificate clinicamente anche le ernie crurali invece dal punto di vista anatomo chirurgico per regione inguinale intendiamo la regione inguino addominale mentre la regione inguino femorale o crurale è meglio conosciuta quest’ultima come triangolo \ piramide di SCARPA. La confusione nella distinzione delle forme cliniche nasce dalla difficoltà nella diagnosi tra le due forme di ernie , diagnosi che spesso è possibile unicamente al tavolo operatorio a seguito della incisione inguinale ( inguinotomia ) nonché dal simile intervento secondo tecnica tradizionale di riparazione ( ernioplastica sec Bassini ) che comunque differisce tra ernia inguino addominale ( solidarizzazione del tendine congiunto col legamento inguinale ) e crurale (solidarizzazione del legamento inguinale con la riflessione del tendine \ legamento del Cooper) Come le ernie inguinali addominali le ernie crurali vengono definite quale fuoriuscita di un organo o di un viscere attraverso un orifizio od un canale preformato della parete addominale . Ricordiamo che altre ernie addominali oltre a quelle inguinali e dunque extrainguinali sono quelle diaframmatiche, ombelicali , otturatorie e lombari. Caratteristica delle ernie crurali come di quelle extrainguinali e quella di essere spesso asintomatiche e di indurre al sospetto diagnostico solo qualora si dovessero complicare. La eziopatogenesi come per tutte le forme di ernie e riconducibile al superamento da parte della pressione endoaddominale delle forze di contenzione tensili della parete addominale . ciò può avvenire sotto la influenza di condizioni fisiopatologiche , parafisiologiche e francamente patologiche ( obesità , sforzi intensi fisici, gravidanza , processi espansivi endoaddominali come neoplasie , manovra del ponzamento ovvero dell’aumento della pressione del torchio addominale come nella stipsi cronica , traumi ascite etc.. ) Taluni poi tendono a classificare le ernie inguinali soltanto etiologicamente distinguendone forme CONGENITE da forme ACQUISITE . Le prime sono presenti fin dalla nascita anche se possono manifestarsi più tardivamente clinicamente ; esse conseguono alla mancata chiusura del dotto peritoneo - vaginale ; quelle acquisite riconoscono il loro momento patogenetico invece nella protusione del contenuto erniario sotto la spinta della pressione endoaddominale attraverso la zona di minor resistenza della parete addominale .

Epidemiologicamente è difficile stabilire la reale incidenza nella popolazione della patologia dal momento che la patologia erniaria è tra quelle di maggiore riscontro negli ambulatori di chirurgia , molti pazienti rifiutano tuttavia l’intervento chirurgico in elezione pertanto è frequente il riscontro della patologia nel paziente anziano in urgenza in casi complicati ( strozzamenti, intasamenti con occlusioni intestinali , perforazioni etc...) inoltre l’evoluzione delle tecniche chirurgiche per la riparazione del difetto specifico della parete addominale (tension free) ha reso meno indaginoso e pericoloso l’intervento chirurgico cosicché molti pazienti vengono operati ambulatorialmente sfuggendo all’osservazione dei dati statistici epidemiologici ( vedi ernioplastica sec Trabucco , e Rives rispettivamente per l’ernia inguino addominale ed crurale eseguite in anestesia locale in regime ambulatoriale Day Hospital o di one Day Hospital ) infatti gli interventi eseguiti ambulatorialmente non sono soggetti ad obbligo di registrazione . Si può tuttavia dire che la patologia è 5 volte più frequente nel sesso femminile dove rappresenta il 50% delle ernie addominali quando si è in tema di ernie crurali .

FISIOPATOLOGIA

L’obesità è un fattore predisponente perché comporta un infarcimento grasso della parete addominale che genera una riduzione della resistenza elastica al carico pressorio e spesso la stessa adiposità col grasso determina la formazione di brecce nell’ambito della parete addominale creando il classico lipoma preernairio il quale fa poi strada all’ernia . Nella regione inguino addominale distinguiamo 3 varietà di ernie :

1.punta d’ernia ( ernia piccola che fuoriesce dall’orifizio dell’anello inguinale interno )

2.ernia interstiziale ( ernia del canale inguinale)

3.oschiocele ( ernia che raggiunge il sacco scrotale omolaterale) ovvero

1.Ernia inguinale obliqua esterna più frequente epidemiologicamente : 85-90%( che origina dalla fossetta inguinale laterale ovvero lateralmente ai vasi epigastrici inferiori tributari dei vali iliaci esterni e quindi dall’anello inguinale interno locus minoris resistentiae del canale inguinale )

2.ernia diretta 5- 10 % ( che origina dalla fossetta inguinale media ossia medialmente ai vasi epigastrici inferiori e lateralmente ai vasi ombelicali ) generalmente acquisite

3.ernia inguinale obliqua interna rara 0-5 % ( che origina dalla fossetta inguinale mediale ovvero lateralmente al residuo dell’uraco e medialmente ai vasi ombelicali e dunque dall’anello inguinale esterno )

Nella regione crurale distinguiamo 5 varietà di ernie :

1.ernia lacunare classica che si fa strada medialmente alla vena femorale e lateralmente al legamento lacunare di Gimbernet che delimita medialmente la lacuna dei vasi

2.ernia prevascolare che si fa strada sotto il legamento del Poupart avanti i vasi femorali

3. ernia retrovascolare di Moschowitz che si fa strada tra le arterie femorale e la Banderella ILEOPETTINEA che SEPARA la lacuna dei vasi dalla laterale lacuna dei muscoli

4. ernia della lacuna dei muscoli che si fa strada lateralmente alla lacuna dei muscoli.

5. ernia lacunare mediale che si fa strada nell’interstizio del legamento lacunare ed è estremamente RARA. Sia le ernie inguino addominali che crurali inoltre si distinguono clinicamente in : riducibili alla manovra di Taxis irriducibili alla manovra di Taxis ovvero ernie PERMAGNE ( ernie con perdita del diritto di domicilio ) .

Abbiamo infine le ernie miste o doppie a pantalone di cui distinguiamo tre forme anatomo chirurgiche :

1.ernia obliqua esterna + ernia diretta

2.ernia obliqua esterna + ernia crurale

3.ernia diretta + ernia crurale ( eccezionali e di problematica risoluzione tecnico chirurgica ; necessita dell’intervento di Rives con protesi in marlex o mersilene :polipropilene ancorata al legamento di Cooper e solidarizzata col legamento inguinale di Poupart prima ed il tendine congiunto poi così da ricostruire la parete posteriore del canale inguinale e la parete superiore della piramide dello scarpa ) .

4.ernia obliqua esterna + ernia diretta + ernia crurale (rara ernia mista)

Come per tutta la patologia erniaria le due principali complicanze sono :

1- l’intasamento

2- lo strozzamento che può conseguire alla prima condizione od esordire direttamente come tale.

L’ INTASAMENTO consiste nel deposito di materiale enterico nel viscere erniato con mancata progressione dello stesso fino alla comparsa di uno stato subocclusivo od occlusivo intestinale .In genere disturbi dell’alvo (stipsi) sono il preludio a tale situazione clinica di emergenza nei portatori di ernia inguinale e\o crurale e l’evoluzione di tale complicanza può essere tanto una risoluzione spontanea della stessa tanto il passaggio verso uno stato di strozzamento . Da qui la necessità di risolvere rapidamente il problema con un TEMPESTIVO atto chirurgico .

Lo STROZZAMENTO rappresenta la più temibile complicanza di tutte le ernie; consiste in una compromissione della vascolarizzazione delle anse erniate sostenuta dallo strangolamento dei suoi peduncoli vascolari da parte del cingolo erniario . a tale uopo urge ricordare che anatomicamente l’ernia è costituita da un sacco in cui si indovano organi e\o visceri che fuoriescono dalla cavità naturale ( addominale nel caso specifico ) definiti contenuto erniario , l’ernia o sacco erniario costituito anatomo patologicamente da sierosa erniata ( forme acquisite ) ovvero da residuo di sierosa embrionale ( ernie congenite : residuo del dotto peritoneo vaginale ) consta di un fondo , un corpo er un colletto o cingolo erniario che diviene cingolo strozzante in caso di complicanza . In quest’ultimo caso se non si interviene tempestivamente si avranno irreversibili lesioni trofiche a carico della parete dei visceri erniati fino a giungere alla necrosi ischemica con PERFORAZIONE dell’ansa e comparsa di un quadro PERITONITICO che richiederanno poi un intervento resettivo più o meno ampio.

TERAPIA

Per la patologia erniaria non esiste trattamento alternativo se non quello chirurgico ; sono da bandire trattamenti conservativi come quelli contenitivi meccanici ( cinto erniario ) che tendono ad indurre una pericolosa reazione desmoplastica sclerotizzante del cingolo erniario il quale in tale modo tende a complicare la patologia ( strozzamento ) ; solo pochi autori riferiscono in letteratura di risultati positivi con mezzi conservativi ma più che altro per difetti della parete addominale congeniti ( ernie ombelicali ed ernie oblique esterne ). È sempre preferibile eseguire il trattamento chirurgico in elezione , in pazienti giovane e dunque in ottime condizioni di salute ed in anestesia locale così da ridurre al minimo il RISCHIO OPERATORIO inteso quale stress chirurgico ed anestesiologico ; pertanto è preferibile evitare che il paziente giunga in sala operatoria in condizioni di urgenza per la comparsa di complicanza che soprattutto in età geriatrica comportano un elevato tasso di incidenza in termini di mortalità e morbilità .

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA

In elezione il trattamento dell’ernia inguinale differisce oggi sostanzialmente a seconda se ci si riferisce alle tecniche chirurgiche tradizionali di trattamento della patologia ovvero alle recenti tecniche meno invasive ( mininvasive - Laparoscopiche - e technique tension free) .

1.tecniche tradizionali ernia inguino addominale :

BASSINI – [ con plastica confezionata posteriormente al Funicolo spermatico o legamento rotondo]

MUGNAI FERRARI -– [ con plastica confezionata anteriormente al Funicolo spermatico o legamento rotondo]

POSTEMPSKY –– [ con posizionamento del Funicolo spermatico o legamento rotondo nel sottocute anteriormente a plastica e fascia del Muscolo obliquo esterno ricostruito: procedura obbligatoria nelle tecniche tension free non laparoscopiche]

SHOULDICE [ con sutura continua in filo metallico della plastica confezionata sec. Bassinni] ernie crurali : Bassini e Ruggi

2. tecniche mininvasive - Laparoscopiche et tension free ernia inguino addominale :

STOPPA ( ernia bilaterale – laparoscopic technique – tension Free) -

TRABUCCO-

LICHTENSTEIN [ ernie a pantalone addomino crurali : Tension Free Technique]

-ernia crurale :

RIVES- LICHTENSTEIN

In elezione il trattamento dell’ernia crurale prevede due possibilità di approccio : quello soprainguinale di Ruggi e quello sottoinguinale di Bassini .

In vero la incisione inguinotomica è quello che distingue i due tipi di intervento chirurgico che sostanzialmente poi non differiscono sul tempo ricostruttivo ( confezionamento della plastica ) in cui si solidarizza il legamento inguinale del Poupart con la riflessione del legamento del Cooper ( tendine del muscolo ileopsoas ). Inoltre molti autori non riconoscono a Ruggi la paternità dell’accesso inguinotomico per il trattamento dell’ernia crurale ; difatti considerata la problematica del quesito diagnostico relativo alla diagnosi differenziale tra ernia inguinale addominale e crurale ( soprattutto quando trattasi di ernia inguino addominale diretta ) oggi si ritiene sempre elettiva la incisione soprainguinale parallela al legamento inguinale (erroneamente definita incisione sec Ruggi ) e non quella sottoinguinale perpendicolare al legamento del Poupart che poi è la classica incisione del Bassini che consente l’accesso al canale inguinale ma anche l’eplorazione e l’accesso al canale crurale e dunque la corretta diagnosi differenziale anatomica dei due tipi di ernia e dunque il trattamento chirurgico .

Peraltro non tutti gli autori con la tecnica di Ruggi aggrediscono l’ernia crurale aprendo il canale inguinale dall’alto come per l’ernia inguino - addominale ma adottano la tecnica classica del Bassini che nel secondo caso senza aprire il canale inguinale aggredisce l’ernia crurale individuando il sacco da sotto il legamento del Poupart. La plastica diretta viene sempre eseguita solidarizzando il legamento inguinale con due tre punti in materiale non riassorbibile o meglio a lento riassorbimento ( ac poliglicolico : poliglactil = darwin , dexon , vicryl etc.... ) con la riflessione del Cooper. In urgenza per le ernie complicate taluni autori poco accreditati il letteratura come il radiato Raffaele Iovino dell’universita di Napoli Federico II propugnano e preferiscono il metodo classico di Ruggi con apertura del canale inguinale per il trattamento dell’ernia crurale per una ipotetica maggiore luce che essa darebbe sul campo operatorio e dunque per la minore difficoltà che tale approccio apporta qualora fosse necessario ricorrere ad una resezione anastomosi per mancata ripresa dell’ansa strozzata . Il vero accesso preferenziale in urgenza nell’ernia crurale per ultra trentennale esperienza del Dr. Alessandro Finelli e di pochi fortunati pazienti che sono stati operati in urgenza ;rimane l’accesso sottoinguinale del Bassini per l’ernia crurale.

Esso sarebbe infatti più indicato anche in urgenza consentendo un accesso diretto alla piramide femorale dello scarpa , una più facile resezione del cingolo strozzante con minore rischio di LESIONI IATROGENE da manipolazione dell’ansa ischemica e più probabile riduzione conservativa dell’ernia senza necessità di resezioni.. Se del caso e di necessità tale accesso può essere esteso per una resezione intestinale alla regione inguino addominale e comunque la inguinotomia crurale di Bassini non pregiudica una possibile resezione intestinale con accesso combinato laparoscopico. Accesso laparoscopico Eventualmente da riservare in second look

Bibliografia

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ROMA 30/01/2001

Napoli 29 settembre 2020

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F.TO DR ALESSANDRO FINELLI MD - PhD

Groin Hernia Repair

TECNICA OPERATORIA

(NOTE)

CHIRURGIA TRADIZIONALE

1.Incisione inguinotomica ( inguinotomia ) di cute e sottocute parallela al legamento del poupart due centimetri dal legamento parallela alla ombelicale trasversa a due tre centimetri dal tubercolo pubico perpendicolare al legamento di Poupart sottoinguinale (ernia crurale )

2.incisione del sottocute con bisturi elettrico con sezione tra legature di vasi epigastrici inferiori superficiali tributari di cross safenica e arteria femorale comune. valutare se trattasi di ernia crurale

3.apertura del canale inguinale sulla sua parete anteriore tramite incisione con tagliente ( scalpel number 24) della aponeurosi del muscolo obliquo esterno fino all’anello inguinale esterno presenvando il nervo genito femorale

4.identificazione del tipo di ernia inguinale (diretta - obliqua o CRURALE sec Ruggi )

5.se ernia inguino addominale sezione con bisturi elettrico delle fibre del muscolo cremastere identificazione degli elementi del funicolo spermatico nell’uomo identificazione e dissezione del sacco erniario riduzione del contenuto erniario apertura -resezione - e sutura a borsa di tabacco o per trasfissione del sacco con materiale a rapido assorbimento (catgut ) con opzionale ancoraggio del sacco ai muscoli larghi dell’addome (trasverso ed obliquo interno )

AFFONDAMENTO del sacco in cavità confezionamento di plastica

sec Bassini ( solidarizzazione con tre- cinque punti di sutura a lento riassorbimento del tendine congiunto col legamento inguinale previa apertura della fascia trasversale) ponendo il funicolo spermatico nell’uomo (il legamento rotondo nella donna ) davanti la plastica e dietro la fascia del muscolo obliquo esterno ;

sec Mugnai Ferrari (solidarizzazione del tendine congiunto col legamento inguinale previa apertura della fascia trasversale) ponendo il funicolo spermatico nell’uomo (il legamento rotondo nella donna ) dietro la plastica [indicata in caso di associata ernia congenita e CRIPTORCHIDIA frequente associazione patologica] ;

sec Postempsky ( solidarizzazione del tendine congiunto col legamento inguinale senza apertura della fascia trasversale) ponendo il funicolo spermatico nell’uomo (il legamento rotondo nella donna ) davanti la plastica e la fascia del muscolo obliquo esterno e pertanto nel sottocute ;

sec. Shouldice ( solidarizzazione del tendine congiunto col legamento inguinale CON FILO METALLICO in acciaio con sutura continua previa apertura della fascia trasversale) ponendo il funicolo spermatico nell’uomo (il legamento rotondo nella donna ) davanti la plastica e dietro la fascia del muscolo obliquo esterno

6)resezione delle fibre posteriori del cremastere con i rami dei nervi ileoinguinale e ileoipogastrico con bisturi elettrico (attenzione all’emostasi onde evitare che tale zona ad elevato rischio emorraggipero possa determinabile la temibile complicanza postoperatoria dell’ematoscroto)

7).chiusura con sutura continua in materiale a lento assorbimento della fascia dell’obliquo esterno

8.) controllo dell’emostasi

9).chiusura della parete a strati : sottocute in catgut cute in monofilamento non riassorbibile ( poliammide : dermalon , dafilon , nylon etc.. ; poliestere: surgilene ; polipropilene : prolene etc.. ) con sutura intradermica o continua da materassaio.

10). disinfezione e medicazione di ferita chirurgica

Napoli 11 Ottobre 2020

Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

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POSTER

ERNIA CRURALE

1.Incisione inguinotomica ( inguinotomia ) di cute e sottocute parallela al legamento del poupart due centimetri dal legamento parallela alla ombelicale trasversa a due tre centimetri dal tubercolo pubico perpendicolare al legamento di Poupart sottoinguinale (ernia crurale )

2.incisione del sottocute con bisturi elettrico con sezione tra legature di vasi epigastrici inferiori superficiali tributari di cross safenica e arteria femorale comune. valutare se trattasi di ernia crurale

3.apertura del canale inguinale sulla sua parete anteriore tramite incisione con tagliente ( scalpel number 24) della aponeurosi del muscolo obliquo esterno fino all’anello inguinale esterno presenvando il nervo genito femorale

4.identificazione del tipo di ernia inguinale (diretta - obliqua o CRURALE sec Ruggi )

5.se ernia inguino femorale (crurale) identificazione e dissezione del sacco erniario riduzione del contenuto erniario apertura -resezione - e sutura a borsa di tabacco o per trasfissione del sacco con materiale a rapido assorbimento (catgut ) con opzionale ancoraggio del sacco ai muscoli larghi dell’addome (trasverso ed obliquo interno )

AFFONFAMENTO del sacco in cavità confezionamento di plastica sec Bassini ( solidarizzazione con due tre- cinque punti di sutura a lento riassorbimento del tendine congiunto con la riflessione del Cooper

6.chiusura con sutura continua in materiale a lento assorbimento della fascia dell’obliquo esterno se trattasi di metodica di Ruggi

7.controllo dell’emostasi

8.chiusura della parete a strati : sottocute in catgut cute in monofilamento non riassorbibile ( poliammide : dermalon , dafilon , nylon etc.. ; poliestere: surgilene ; polipropilene : prolene etc.. ) con sutura intradermica o continua da materassaio.

9.disinfezione e medicazione di ferita chirurgica

Napoli 11 Ottobre 2020

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Poster

TECNICA OPERATORIA

(NOTE)

CHIRURGIA MININVASIVA

( TENSION FREE)

1.Incisione inguinotomica ( inguinotomia ) di cute e sottocute parallela al legamento del poupart due centimetri dal legamento parallela alla ombelicale trasversa a due tre centimetri dal tubercolo pubico perpendicolare al legamento di Poupart sottoinguinale (ernia crurale )

2.incisione del sottocute con bisturi elettrico con sezione tra legature di vasi epigastrici inferiori superficiali tributari di cross safenica e arteria femorale comune. valutare se trattasi di ernia crurale

3.apertura del canale inguinale sulla sua parete anteriore tramite incisione con tagliente ( scalpel number 24) della aponeurosi del muscolo obliquo esterno fino all’anello inguinale esterno presenvando il nervo genito femorale

4.identificazione del tipo di ernia inguinale (diretta - obliqua o CRURALE sec Ruggi )

5.se ernia inguino addominale sezione con bisturi elettrico delle fibre del muscolo cremastere identificazione degli elementi del funicolo spermatico nell’uomo identificazione e dissezione del sacco erniario riduzione del contenuto erniario apertura -resezione - e sutura a borsa di tabacco o per trasfissione del sacco con materiale a rapido assorbimento (catgut ) senza mai ancoraggio del sacco ai muscoli larghi dell’addome (trasverso ed obliquo interno ) [TEMPO OPZIONALE ]

AFFONDAMENTO del sacco in cavità senza apertura [ MININVASIVE TECHNIQUE]

6.ricostruzione del difetto di parete addominale con materiale protesico (tension free technique ) : polipropilene : marlex -mersilene ; ac poliglicolico : dexon , vicryl ; PTFE : politetrafluoroetilene expance STOPPA [ ernia inguino addominale bilaterale ] incisione ombelico pubica apertura dei muscoli anteriori dell’addome sulla linea alba (muscoli retti addominali ) riduzione delle ernie in cavità addominale senza apertura del cavo peritoneale (sacchi erniari) creazione di uno spazio virtuale nello spazio preperitoneale del Retiussenza aprire il cavo peritoneale per alloggiare la protesi Alloggio di protesi modellata alla MERCEDES BENZ che si estende dalle spine iliache anterior superiori bilateralmente alle lacune crurali così da creare un sistema di rinforzo (riparazione ) di tutte le porta erniarie ( difetti di parete addominali ) controllo dell’emostasi chiusura della parete addominale a strati disinfezione e medicazione della ferita chirurgica RIVES [ ernie crurali . ernie miste ] incisione inguinotomica superiore sec Bassini \ Ruggi apertura del canale inguinale incidendo la fascia del muscolo obliquo esterno e valutazione del tipo di ernia ( diretta , obliqua esterna , crurale , mista etc... ) identificazione dei sacchi erniari loro dissezione e riduzione in cavità addominale senza resezione e\o loro apertura chiusura del \ dei difetti di parete con protesi ancorandola prima alla riflessione del Cooper e solidarizzando essa al legamento del Poupert prima ( chiusura del canale crurale) e poi al tendine congiunto ( riparazione del difetto di parete posteriore del canale inguinale ) così da rinforzare soprattutto la fossetta inguinale media (locus minoris resistentiae porta delle ernie dirette inguino addominali ) chiusura della fascia del muscolo obliquo esterno alla Postempsky controllo dell’emostasi chiusura della parete a strati disinfezione e medicazione della ferita chirurgica

TRABUCCO

(ernia inguinale obliqua esterna e diretta)

- plissettatura della fascia trasversale con sutura continua incavigliata con nodo scivolato sec Trabucco in duplice strato a partire dal tubercolo pubico posizionamento di Plug protesico (2cm x 2 cm. ) all’anello inguinale interno posizionamento di protesi modellata 10cm x 4.5cm. a riparare il difetto di parete posteriore del canale inguinale ( protesi con pertugio per il funicolo a 7 cm dal margine distale o pubico , con flap laterale di 1.5 cm e flap mediale di 2.5-3 cm posizione di punto di sutura tra flaps mediale e distale della protesi al margine prossimale o spinoso (spina iliaca anterior superiore

N.B. l’anello inguinale interno si trova nel punto di mezzo del legamento di Poupart che si inserisce sulla spina iliaca anterior superiore e il tubercolo pubico ) da annodare con strumentario chirurgico e non manualmente onde evitare nocive trazioni sull’apparato protesico .

1.resezione delle fibre posteriori del cremastere con i rami dei nervi ileoinguinale e ileoipogastrico con bisturi elettrico (attenzione all’emostasi onde evitare che tale zona ad elevato rischio emorraggipero possa determinabile la temibile complicanza postoperatoria dell’ematoscroto)

2.chiusura con sutura continua in materiale a lento assorbimento della fascia dell’obliquo esterno con funicolo anteriore alla fascia nel sottocute onde evitare che sia coinvolto nella reazione desmoplastica indotta dalla protesi

3.controllo dell’emostasi

4.chiusura della parete a strati : sottocute in catgut cute in monofilamento non riassorbibile ( poliammide : dermalon , dafilon , nylon etc.. ; poliestere: surgilene ; polipropilene : prolene etc.. ) con sutura intradermica o continua da materassaio.

5.disinfezione e medicazione di ferita chirurgica

Napoli 11 Ottobre 2020

Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

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Maia Project Surgery

MAIA-ID 75

documentType : Journal Paper

 

Author : Febo Cincotti, Luigi Bianchi, Gary Birch, Christoph Guger, Jürgen Mellinger, Reinhold Scherer, Robert N. Schmidt, Oscar Yáñez Suárez, and Gerwin Schalk

Email : febo.cincotti@uniroma1.it

Year : 2006

In : IEEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering Editor :

Publisher : Volume : 14(2) Page : 128-31. Title : BCI Meeting 2005 – Workshop on Technology: Hardware and Software

Abstract : This paper describes the outcome of discussions held during the Third International BCI Meeting at a workshop to review and evaluate the current state of BCI-related hardware and software. Technical requirements and current technologies, standardization procedures and future trends are covered. The main conclusion was recognition of the need to focus technical requirements on the users’ needs and the need for consistent standards in BCI research.

MAIA-ID 73

documentType : Conference Paper

Author : R. Grave de Peralta Menendez, P. Morier, J. del R. Millán, S.L. Gonzalez Andino

Email : Sara.GonzalezAndino@hcuge.ch

 

Year : 2006

In : Proceedings of the 3rd International Brain-Computer Interface Workshop & Training Course 2006

 

Editor : G.R. Müller-Putz, C. Brunner, R. Leeb, R. Scherer, A. Schlögl, S. Wriessnegger, & G. Pfurtscheller

Publisher : Verlag der TU Graz, Graz Volume : Page : Title : Accurate Hand trajectory Prediction by Real and Synthetic EEG

Abstract : Non-invasive real-time prediction of hand trajectories by neural signals might allow considerable progress in neuroprosthetic. Here we evaluate the accuracy that can be obtained when fitting and predicting hand trajectories from scalp recorded and synthetic EEG for two different hand movements: 1) elliptic 2D movements and 2) reaching/approaching 3D movements. We show that both, recorded EEG data and synthetic data serve to accurately fit the explored hand trajectories. Indeed, the smooth synthetic data fits the model better than the measured data. A cross-validation procedure was used to predict the hand position coordinates in the second part of the trials after training the model with the initial half. Also here the synthetic EEG data yielded significantly high (p vakue  less than 0.0001) correlations between the predicted and recorded hand trajectories for the 70% of trials. We conclude that irrespective of the existence of a casual relationship, it is always possible to fit hand trajectories by a multivariate time series of similar frequency content