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Editoriale
Le peritoniti circoscritte o saccate
Le peritoniti saccate o circoscritte rappresentano una della manifestazioni cliniche di numerose affezioni endoaddominali . Volendone dare una definizione possiamo affermare che le peritoniti saccate sono l’esito di una flogosi ( infiammazione ) più o meno diffusa della sierosa peritoneale dove i meccanismi di difesa messi in atto dalla stessa sierosa peritoneale ne hanno permesso una circoscrizione . Molti autori identificano negli ascessi endoperitoneali tale tipo di patologia ; in vero secondo altri autori meno accreditati come il Raffaele Iovino ( professore radiato dell’università di Napoli Federico II) non si dovrebbe parlare di ascessi in questo caso poiché la raccolta di pus in una cavità naturale o preformata quale può essere considerata la cavità virtuale peritoneale si definisce empiema mentre l’ascesso consiste nella raccolta di pus in una cavità neoformata costituita da pareti fibrose (capsula) ,esito di una reazione infiammatoria desmoplastica , che emana tralci fibrosi interni con formazione di sepimenti e concamerazioni interne ( in realtà nelle peritoniti saccate abbiamo la formazione di una sacca fibrosa neoformata endoperitoneale esito della reazione desmoplastica circoscrivente e limitante il processo flogistico purulento ) . Anche dal punto di vista clinico le peritoniti saccate non si identificano sempre con tumefazioni ascessuali ma spesso quando c’è compartecipazione del peritoneo parietale si manifestano come un piastrone addominale. Volendo classificare tali peritoniti possiamo rifarci a criteri etiopatogenetici od anatomo - topografici . Sicuramente il criterio anatomo - topografico è quello che più viene in aiuto del chirurgo indirizzandolo sulla possibile causa dell’affezione e permettendo così un facile inquadramento diagnostico terapeutico del problema. A tale proposito conviene ricordare che la cavità addominale viene suddivisa dal mesocolon trasverso in due spazi o LOGGE :
Sopramesocolico\a Sottomesocolico\a
Nello spazio sovramesocolico ricononosciamo quattro concamerazioni ulteriori dove possono formarsi raccolte saccate : spazio subfrenico dx spazio subfrenico sx spazio sottoepatico anteriore spazio sottoepatico posteriore (retrocavità degli epiploon )
N.B. : retrocavità degli epiploon :
parete superiore : fegato faccia inferiore
parete posteriore : retroperitoneo con pancreas
parete inferiore : mesocol trasverso
parete anteriore : parete posteriore dello stomaco e piccolo epiploon con pars tensa (legamento epatoduodenale con coledoco , vena porta ed arteria epatica ) e pars flaccida (legamento epatogastrico)
L’accesso alla retrocavità degli epiploon è consentita attraverso il forame di Winslov delimitato anteriormente dal coledoco e posteriormente dalla vena cava inferiore sottoepativa.
Lo spazio sottomesocolico è a sua volta suddiviso dalla radice del mesenter in una parte dx ed ina parte sx dove distinguiamo 5 spazi virtuali anche essi importanti ai fini della formazione delle sacche ascessuali .
doccia parietocolica o paracolica dx
doccia parietocolica o paracolica sx
fossa iliaca dx
fossa iliaca sx
scavo del Douglas
Radice del mesentere : ha decorso ad S dal basso in alto da dx verso sx dalla articolazione sacro iliaca dx alla II vertebra lombare (sede paramediana)
N.B. ; A sx la presenza del legamento freno-colico rappresenta un ostacolo meccanico alla comunicazione tra spazio sopra e sottomesocolico. A dx invece c’è continuazione tra spazio sotto e sopramesocolico ovvero tra spazio sottoepatico e subfrenico con la doccia paracolica dx omolaterale ; ciò spiega perché una raccolta dello spazio sottoepatico può , anche se non è la regola , guadagnare lo spazio sottomesocolico per gravità . Il legamento falciforme del fegato infine suddivide lo spazio subfrenico in dx e sx..
EZIOPATOGENESI
Le peritoniti saccate rappresentano nel più dei casi la circoscrizione di un processo flogitico della sierosa peritoneale conseguente alla irritazione chimica e\o batterica sostenuta da una patologia endoaddominale (peritonite secondaria circoscritta) . A tale tipo di insulto il peritoneo in una prima fae risponde con una congestione ed iperemia della sierosa che porta alla formazione di un essudato sieroso ; successivamente tale essudato per aumento della permeabilità capillare tende a divenire siero-fibrinoso ed infine per la diapedesi dei leucociti e\o fagociti ( monociti e polimorfonucleati) diventa francamente purulento. Quando tale reazione di difesa peritoneale supera la agrressività della noxa patogena dipendente in genere dalla carica batterica e dalla virulenza dei microrganismi invadenti , assistiamo ad una organizzazione dell’essudato e circoscrizione dell’affezione . Dal punto di vista eziopatogenetico distinguiamo peritoniti sterili ( chimiche) e peritoniti batteriche o contaminate ; le prime conseguono generalmente a perforazione di ulcera gastroduodenale e pancreatiti acute necrotico - emorragiche in fase iniziale in cui l’insulto alla sierosa peritoneale è sostenuto prima dall’irritazione dei succhi intestinali e pancreatici ( gastrico e\o bilio pancretico) , e poi in secondo tempo dalla sovrapposizione batterica. Le peritoniti batteriche secondarie invece sono in genere sostenute dalla azione irritativa \ irritante infettiva che sopraggiunge generalmente in seguito alla contaminazione della sierosa da parte di germi provenienti da processi settici endoaddominali ( colecistiti acute , appendicite, diverticoliti complicate , deiscenze di anastomosi : anastomosis leakage etc...) Queste sono certamente e generalmente le più gravi perché oltre al danno locale comportano un interessamento sistemica dell’organismo legato allo stato settico generalizzato che ne deriva .È questo il caso delle peritoniti saccate in cui anche se il processo patologico è circoscritto tuttavia eso sostiene un pericoloso stato settico in pz che spesso sono già provati da pregresso intervento chirurgico di cui esse rappresentano la complicanza.
CLINICA
Il coinvolgimento sistemico del paziente da parte dello stato settico comporta uno stato febbrile intermittente che il più delle volte è resistente anche ad una Ab terapia eseguita ad alti dosaggi (cefalosporine o penicilline 16 gr pro die + aminoglucosidi 3.5-7 mg\kg. Pro die) . Se c’è interessamento del peritoneo parietale è apprezzabile alla palpazione dell’addome un piastrone, quando c’è una raccolta nel Douglas abbiamo dolore e si apprezza una tumefazione dolente alla esplorazione rettale che si accompagna a diarrea , tenesmo e pollachiuria . Quando non c’è interessamento del peritoneo parietale la sintomatologia può essere più subdola e sfumata ; allora con la palpazione bisogna ricercare eventuali tumefazioni addominali. E’ frequente negli ascessi della retrocavità degli epiploon uno stato di anoressia e di senso di pienezza dello stomaco ; questi sono gli ascessi e non empiemi più difficili da evidenziare semeiologicamente. Negli ascessi subfrenici abbiamo riduzione della escursione respiratoria che suscita dolore anche per la compartecipazione della pleura diaframmatica ; in tali pz spesso l’unico sintomo è il singhiozzo legato alla concomitante irritazione del nervo frenico. Il laboratorio può evidenziare una leucocitosi neutrofila a volte di lieve entità ; rari sono i casi di leucopenia generalmente nei soggetti anergici ( immunodepressi : patologie ematologiche come le aplasie midolari , infezioni da HIV etc...) , nel più dei casi la conferma del sospeto diagnostico è affidato alle indagini strumentali. Rx torace \ addome : evidenzia negli ascessi sottodiaframmatici un sollevamento della CUPOLA diaframmatica (emidiaframmi ) con segni di atelectasia basale ( addensamento basale omolaterale all’ascesso) e\o versamento omolaterale alla lesione ( idrotorace reattivo prima e piotorace poi) . Più raro è il riscontro di anse con piccoli livelli idroaerei negli ascessi dello spazio sottomesocolico da ileo dinamico (paralitico per la irritazione del peritoneo viscerale ) ovvero il riscontro di un ansa sentinella ( pancreatite acuta )
Eco addominale : permette tale indagine di evidenziare con facilità ascessi sottodiaframmatici dx, sottoepatici (tasca epatorenale del Morrison )e nel Douglas . Limite dell’indagine è la presenza di aria nel canale gastroenterico ( meteorismo intestinale) che non permette il passaggio degli ultrasuoni (effetto sipario aereo quale artefatto) e dunque la esplorazione dello spazio sottodiaframmatico sx e delle docce paracoliche ( sipario gastrocolico) . All’ecografia le raccolte saccate appaiono anecogene ( transoniche ) con un orletto ( sacca ) iperecogeno , tale immagine bisogna però considerare che è comune ad altre affezioni endoaddominali come gli ematomi ; pertanto la specificità ( inversamente proporzionale al numero di falsi positivi) di tale indagine è piuttosto bassa. TAC : Anche se costosa e spesso non realizzabile ancora oggi in taluni centri di periferia per la precarietà delle strutture sanitarie italiane soprattutto , tale indagine presenta una maggiore affidabilità rispetto all’ecografia permettendo lo studio anche degli spazi paracolici e subfrenico sx.
TERAPIA
medica
ab terapia mirata
correzione delle alterazioni sistemiche legate allo stato SETTICO
chirurgica
drenaggio percutaneo (eco e\o Tac guidato)
chirurgico - per accesso intraperitoneale -
per accesso extraperitoneale
trattamento delle affezioni primarie
Il vero trattamento delle peritoniti saccate è di tipo chirurgico e mirato sulla sacca ascessuale ; il trattamento dell’affezione primitiva da cui origina e che sostiene la peritonite circoscritta non da tutti gli autori è considerato trattamento dell’affezione tanto è che in molti casi può anche non risultare necessario ( necrosectomie per pancreatiti acute , ulcere gastroduodenali perforate e coperte , ascessi perianastomotici da deiscenza di anastomosi che esitano in fistole entero enteriche e\o enterocutanee etc....) . Comunque i principali interventi che vanno eseguiti in urgenza per la presenza di concomitanti peritoniti saccate o circosritte sono i seguenti :
Appendicectomia per appendicite acuta gangrenosa e perforata
Colecistectomia per colecistite acuta ( empiema della colecisti)
Ulcoraffia ( gastro o duodenoraffia per ulcera gastroduodenale perforata ) + omentoplastica (epiploonplastica)
Necrosectomie per pancreatiti acute necrotico emorragiche + laparostomie o posizionamento di drenaggi per irrigazione peritoneale ( generalmente in numero di 5: tre per irrigazione [sottodiaframmatico sx , sottoepatico dx o peripancreatico, in doccia parietocolica dx ]e due per drenaggio a caduta od aspirazione intermittente [nel Douglas ed in doccia parietocolica sx])
Interventi per il trattamento della malattia diverticolare colica complicata (diverticoli perforati) :
Resezioni anastomosi + colostomie defunzionalizzanti ,
interventi di Hartmann (resezioni coliche con colostomia temporanea ed affondamento del moncone rettale),
raffie di diverticoli colici perforati + colostomie defunzionalizzanti (colostomie laterali su BACCHETTA od a CANNA DI FUCILE con esteriorizzazione del colon alla Mikulicz ;
Riguardo al drenaggio chirurgico vero trattamento chirurgico degli ascessi del Douglas oggi essi si avvalgono della possibilità di una aggressione per accesso transvaginale o transrettale con l’uso dell’anoscopio così da ovviare ai pericoli relativi all’aggressione transperitoneale quali sono : la recidiva la formazione di fistole la sepsi sistemica.
La metodica percutanea è controindicata in corso di ascesso micotico per la sua alta densità , in caso di rifornimento del cavo ascessuale da parte di una perforazione intestinale o quando c’è il pericolo di perforare organi e\o visceri ( peritoniti fibro- adesive oggi frequenti esito di chirurgia laparoscopica ) .
In vero molti chirurghi oggi poco accreditati ed aggressivi ovvero poco propensi alle metodiche mininvasive propugnano sempre un trattamento chirurgico a cielo aperto delle peritoniti saccate ritenendo necessaria la esplorazione digitale della sacca ascessuale per la rottura delle concamerazioni interne che la caratterizzano onde evitarne la recidiva .
Dr. Alessandro Finelli MD - PhD
Napoli 22 gennaio 2020
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Le Occlusioni Intestinali
OCCLUSIONI INTESTINALI MECCANICHE
Per occlusione intestinale meccanica od ileo dinamico (adinamico secondo i meno accreditati autori come lo Jovino Professore radiato della Università Federico II di Napoli ) intendiamo una condizione clinica caratterizzata da ostruzione del canale gastroenterico conseguente ad una noxa patogena estrinseca od intrinseca al lume e\od alla parete del viscere intestinale . Una valida classificazione della affezione deve essere necessariamente eseguita seguendo criteri di tipo etiologico per avere un corretto inquadramento clinico nosologico del problema patologico.
A tale uopo urge ricordare che sulla base di criteri nosografici di ordine fisiopatologico non tutti gli autori sono concordi , infatti l’ileo meccanico o dinamico come definito dai più logici , coerenti ed ammissibili autori anglo americani è caratterizzato da una ostruzione meccanica del canale gastroenterico con distensione della anse intestinali a monte dell’ostruzione ed intensa attività peristaltica ( dinamismo motorio funzionale) a poussé ,determinante una sintomatologia algica addominale di tipo colico , finalizzata a vincere l’ostacolo meccanico causa di ostruzione . Di contro l’ileo paralitico od adinamico come definito dagli accreditati autori americani è una condizione patologica caratterizzata da una occlusione FUNZIONALE intestinale con assenza di attività peristaltica per effetto diretto(intossicazione da metalli pesanti, anticriptogamici , virus etc... con falso addome acuto ) od indiretto (irritazione del peritoneo viscerale e\o parietale ) della noxa patogena sulla muscolatura liscia dell’intestino che non sempre risulta contratta in via riflessa dalla spina flogistica e non flogistica irritante , motivo per cui erroneamente , illogicamente , incoerentemente ed inammissibilmente taluni autori ( soprattutto italiani come lo Iovino ma anche franco canadesi) definiscono tale condizione patologica come ileo dinamico.
EZIOLOGIA
Schematicamente possiamo ricondurre la eziologia di tale affezione ( ILEO MECCANICO ) a tutte quelle cause intrinseche ed estrinseche al lume ed alla parete intestinale che comportano un ostacolo organico al passaggio del contenuto nel canale gastroenterico con o senza compartecipazione della vascolarizzazione del viscere :
1. cause estrinseche endoaddominali :
• corpi estranei (trico-fitobezoari ) fecalomi
• ileo biliare (calcolo proveniente da fistole bilio-digestive : generalmente colecisto duodenali )
• ileo da Meconio ( mucoviscidosi)
2. cause intrinseche stenosanti :
• stenosi congenite ( atresie del canale gastroenterico )
• stenosi neoplastiche • stenosi infiamatorie (Crohn -RCU)
3. Cause estrinseche stenosanti :
• ernie e laparoceli complicati
• briglie aderenziali
• masse addominali comprimenti ab extrinseco
4. occlusioni con strozzamento:
• volvolo
• intussuscezione
• ernie e laparoceli complicati
FISIOPATOLOGIA
La conoscenza delle alterazioni fisiopatologiche che tale patologia comporta è importante ai fini dell’orientamento diagnostico-terapeutico che il chirurgo deve intraprendere . Il paziente occluso presenta distensione addominale con dolore di tipo colico caratteristico a poussè con esacerbazioni che si alternano con fasi di remissioni . Il dolore è legato alla contrazione spastica della muscolatura liscia delle anse intestinali site a monte dell’ostacolo che cercano di superare lo stesso con un aumento della loro attività peristaltica (propulsiva) . La distensione è invece legata all’accumulo inizialmente di solo aria a monte dell’ostacolo ; questa deriva da processi fermentativi che avvengono nelle anse a monte dell’occlusione ad opera di batteri della flora intestinale ed in misura maggiore dall’aria ingerita dal paziente che essendo ricca di azoto che non è riassorbito dal tubo digerente distende le anse intestinali. La distensione meteorica delle anse è tanto più rapida quanto più alta ( prossimale ) è la sede dell’ostruzione ; la distensione colica può avvenire altrettanto rapidamente quando all’ostruzione colica si associa una continenza delle valvole ileocecali di BAUIN .
Col passare del tempo tale distensione gassosa comporta una alterazione della vascolarizzazione intestinale con sofferenza ischemica del viscere ; infatti l’ipertensione endoluminale che ne deriva riduce il flusso sanguigno nella parete intestinale soprattutto durante la fase diastolica della rivoluzione cardiaca , ne deriva così prima una anossia stagnante da compressione dei vasi venosi parietali (vasi di capacitanza e non di resistenza ) con ostacolato drenaggio venoso del viscere e poi una anossia anossica da compressione dei vasi arteriosi parietali viscerali (vasi di resistenza ) con ridotta perfusione vascolare del viscere.
N.B : • legge di Laplace ( la pressione esercitata da un gas su un contenitore cilindrico o sferico è inversamente proporzionale alla 4^ potenza del raggio del contenitore , invece la tensione di superficie di un gas su un contenitore sferico o cilindrico è direttamente proporzionale alla pressione del gas ed alla 4^ potenza del raggio del contenitore) [ da Boyle e Mariotte ]
• legge di Dalton ( la pressione di una miscela gassosa è pari alla somma delle pressioni parziali dei gas costituenti la miscela gassosa)
• legge di QUERVIAN ( la pressione parziale [Pc ]di un gas disciolto in un liquido e direttamente proporzionale alla sua concentrazione [ ] )
Ne deriva una sofferenza della mucosa intestinale che altera la sua funzione di assorbimento e secrezione determinando così un accumulo di liquidi ed elettroliti nel lume intestinale ( formazione del cosiddetto terzo spazio anatomico) . Si crea un vero circolo vizioso che comporta ulteriore distensione intestinale , danno capillare , perdita di proteine nel lume intestinale ed ulteriore perdita di liquidi ; tutto ciò comporta e condurrà ad una grave disidratazione del paziente con l’instaurarsi del quadro clinico dello shock ipovolemico ( disidratazione , oligo - anuria , iperazotemia , emoconcentrazione , ipotensione , tachicardia etc... ) .
Si associano gravi alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico ed acido base ; spesso tutto ciò è aggravato dal subentrare del vomito che aggrava la perdita dei liquidi e degli elettroliti (cl- , K+ ) instaurando uno stato di alcalosi ipocloremica ( Vomito con perdita di Hcl : acido cloridrico ) .
Ben più gravi sono le alterazioni fisiopatologiche che compaiono in caso di strozzamento ; nei volvoli , intussuscezioni , ernie e laparoceli strozzati , si assiste ad una grave compromissione dell’afflusso sanguigno al viscere interessato . Questi andrà rapidamente incontro ad uno stato di sofferenza ischemica parietale che se non viene rapidamente risolto con l’intervento chirurgico (in tali casi urge agire tempestivamente ) esiterà nella necrosi ischemica della parete intestinale con perforazione del viscere e contaminazione peritoneale . In quest’ultimo caso assistiamo al passaggio da un addome acuto occlusivo ad un quadro clinico di addome acuto infiammatorio o peritonitico con dolore continuo non crampiforme ma trafittivo ed urente , contrattura di difesa dell’addome per irritazione del peritoneo parietale ed ileo paralitico con chiusura dell’alvo a feci e gas da irritazione del peritoneo viscerale .
Nelle occlusioni alte invece l’alvo può a lungo rimanere canalizzato finchè non si svuotano le anse a valle dell’occlusione , comunque in caso di perforazione abbiamo trasformazione dello shock ipovolemico in shock settico ( febbre , leucocitosi neutrofila , tachicardia con dissociazione del polso) . In vero il gravissimo e spesso letale quadro dell’addome acuto peritonitico perforativo con irreversibile shock settico può verificarsi anche in assenza di strozzamento quando la distensione delle anse a monte dell’occlusione è di lunga durata e non o mal trattata ( non detensione di parete intestinale con presidi terapeutici conservativi : sondino di Cantor o Miller Abbott con palloncino al mercurio Hg ps 200.36) ; infatti in tale caso al danno ischemico parietale sopra descritto ,che si realizza più lentamente rispetto al danno ischemico viscerale di parete delle occlusioni complicate da strozzamento , si associa per la legge di Laplace un notevole aumento della tensione di parete del viscere per l’aumento della pressione endoluminale e del diametro ( raggio del viscere ) che condurrà alla generazioni di forze laceranti di tensione ( trazione ) tangenziali alla superficie di parete del viscere che tenderà alla diastasi con perforazione per lacerazione della parete .
TERAPIA
Da quanto sopra esposto si capisce che il trattamento di tali pazienti si presenta alquanto difficile e spesso richiede la cooperazione multidisciplinare dell’anestesista rianimatore.
Bisogna principalmente chiedersi :
1. - si tratta di occlusione meccanica ?
2. - quale è la sede dell’occlusione ?
3. quale è la natura dell’occlusione?
4. quali alterazioni metaboliche sono subentrate ?
5. quale timing operatorio perseguire?
Si capisce che quando possibile il paziente andrebbe posto sul tavolo operatorio dopo essere stato riequilibrato senza però cadere nell’errore di RITARDARE troppo l’intervento chirurgico quando ormai sono comparse gravi alterazioni a carico del tubo digerente che richiedono interventi molto più problematici di tipo resettivo e\o derivativo . Conviene cominciare subito con il trattamento delle turbe idroelettrolitiche che lo stato di occlusione ha creato soprattutto quando si tratta di pazienti anziani in cui bisogna accelerare i tempi dell’intervento in termini di latenza e durata onde ridurre il rischio operatorio legato allo stress anestesiologico e chirurgico .
La detensione del tubo digerente con sondino naso-gastrico di Levine od enterico tipo Cantor o Miller Abbott garantisce il duplice vantaggio di migliorare la vascolarizzazione parietale dell’intestino e nello stesso tempo di monitorare la quantità dei liquidi che il paziente perde attraverso il canale gastroenterico (terzo spazio anatomico ) per reintegrare subito le perdite .
CHIRURGIA
Nel più dei casi il paziente viene posto sul tavolo operatorio senza una definitiva diagnosi pertanto il chirurgo si trova dinanzi al più difficile e problematico dei gesti operatori ossia quello della LAPAROTMIA ESPLORATIVA che richiede da parte dello stesso una grande perizia e raffinatezza tecnica tale da consentirgli di far fronte a qualsiasi tipo di patologia che gli si presenta dinanzi .
Tra i più accreditati Chirurghi filo Americani il Dr. Alessandro Finelli MD, PhD raccomanda a quanti si accingono ad eseguire una laparotomia esplorativa di essere nelle capacità tecniche tali da poter facilmente eseguire (possedendo padronanza tecnica di esecuzione) le anastomosi vascolari e digestive prima di cimentarsi in tale tipo di chirurgia [ CHIRURGIA D’URGENZA ].
Si tratta dunque di eseguire una laparotomia esplorativa che permetterà di individuare la sede e la natura dell’occlusione . Generalmente nelle occlusioni alte senza strozzamento in causa possono essere briglie aderenziali (peritonite fibro adesiva esito di pregressi processi peritonitici circoscritti o chirurgia laparoscopica ) per cui un semplice sbrigliamento permetterà di risolvere il tutto . Comunque la esplorazione va eseguita sistematicamente ed estesa all’intera cavità addominale soprattutto quando ci si imbatte in occlusioni di Natura neoplastica onde stadiare la patologia ed orientarsi sulla STRATEGIA della tecnica operatoria da intraprendere (tattica operatoria conservativa \ palliativa od aggressiva curativa ) . In caso di volvolo ( organo assiale o mesenterico assiale ) od invaginazione (intussuscezione ) , frequenti in chirurgia pediatrica di urgenza , dopo la derotazione del viscere o la riduzione dell’intussuscezione (quest’ultima nell’adulto consegue quasi sempre alla presenza di polipi o diverticoli di Meckel e richiede una resezione -anastomosi mentre nel bambino è frequente a livello della valvola ileocecale e consegue a disturbi funzionali della motilità che se precocemente diagnosticati andrebbero trattati in maniera conservativa con un semplice clisma opaco che da atto diagnostico diviene nel caso specifico anche momento terapeutico definitivo dell’affezione ) si valuta lo stato del viscere soprattutto la sua vascolarizzazione parietale .
Qualsiasi sia la causa dell’occlusione ma soprattutto quelle conseguenti a strozzamento delle anse intestinali e quelle di lunga durata clinica richiedono dunque dopo l’iniziale trattamento (sbrigliamento - derotazione - riduzione etc... ) una accurata valutazione delle anse che sono state sottoposte all’insulto ischemico per verificare la ripresa della peristalsi e della vascolarizzazione del tratto di viscere interessato dal processo patologico . È sempre qui necessario valutare la ripresa del colorito viscerale espressione del grado di vascolarizzazione ( roseo normovascolarizzato , rosso vinoso da anossia stagnante ..vigile attesa : wait and see ; bianco madreperlaceo anossia ischemica ..... resezione anastomosi ), della peristalsi e dei polsi delle arterie afferenti al tratto interessato ( eventualmente eseguendo flusso velocimetria doppler intraoperatoria ) . Sulla scorta di tali rilievi si deciderà se limitarsi ad un trattamento conservativo o ricorrere ad una resezione - anastomosi e\o ad interventi derivativi . Se infatti le anse ischemiche non tendono a riprendersi entro 10-15 minuti urge eseguire una resezione del tratto ischemico , resezione obbligatoria in caso di necrosi ischemica e\o perforazione ; invece il tempo ricostruttivo varia in funzione delle esigenze del caso clinico :
1. in caso di rottura da diastasi se le pareti del viscere non sono sofferenti (ischemiche ) il trattamento può anche consistere in una semplice rafia del viscere lacerato
2. in caso di resezione intestinale se le trance di sezione presentano segni di sofferenza ischemica o sono notevolmente disparate di calibro generalmente con quella prossimale troppo grande per essere anastomizzata con quella distale ( come nelle occlusioni di vecchia data con notevole distensione male o non trattata ) si ricorre al doppio abboccamento addominale ( stomie ) dei monconi per poi in second look ricostruire la continuità del transito intestinale
3. in caso di resezione intestinale se le trance di sezione presentano segni di sofferenza ischemica tali da non dare piena garanzia sulla tenuta della anastomosi dei monconi si può optare per una anastomosi protetta con la esclusione del transito intestinale tramite stomia laterale su bacchetta del tratto di viscere a monte della anastomosi ( da aprire dopo 24-48 h e chiudere dopo 10-15 gg in anestesia locale a letto del paziente)
4. in caso di resezione intestinali se le trance di sezione non presentano segni di sofferenza ischemica tali da dare piena garanzia sulla tenuta della anastomosi dei monconi si può optare per una semplice anastomosi digestiva non protetta da derivazione intestinale.
Le occlusioni basse a carico del grosso intestino sopravvengono in genere in pazienti anziani dove la causa nel più dei casi richiede un trattamento resettivo ( neoplasie , stenosi infiammatorie ) ; le lesioni del colon destro vengono trattate con una emicolectomia dx ed ileo-trasversoanastomosi T-L o meglio L-L (iso o antiperistaltica ; quest’ultima preferita per la assenza della valvola del Bauin e dunque per evitare la contaminazione del tenue da parte dei germi della flora intestinale del colon e soprattutto per evitare la retrodiffusione del contenuto colico nel tenue nonché per ritardare in tempo di transito intestinale ileo - colico) I volvoli e le stenosi del colon sx sono invece oggetto di numerose DISCORDIE riguardo il loro trattamento chirurgico ; il volvolo del sigma può essere trattato per via endoscopico ( anche se spesso i risultati sono solo momentanei ) ; così la intussuscezione ileo - cecale nel bambino può essere risolta eseguendo un clistere baritato a bassa pressione.
Negli altri casi molti autori propongono la resezione anastomosi in un tempo con o senza protezione delle anastomosi con una stomia derivativa a monte della stessa. (stomia laterale su bacchetta ) , altri invece propongono la resezione con colostomia derivativa ed affondamento del moncone distale rettale (Hartmann) per poi ricostruire la continuità del canale intestinale in un secondo tempo magari con l’ausilio di cucitrici meccaniche che oggi rendono tale intervento molto più agevole e sicuro. Pochi oggi propugnano per tali pazienti l’intervento di doppio abboccamento addominale dei monconi intestinale a canne di fucile con esteriorizzazione del colon alla Mikulicz .
Sarebbe lungo e ripetitivo di quanto sopra per le occlusioni alte prolungarsi sui vantaggi e gli svantaggi di tali approcci chirurgici , comunque vale la regola del più accreditato al mondo dei chirurghi di GUERRA (il Dr. Alessandro Finelli MD, PhD ) ossia che la scelta del trattamento prevede la valutazione dei casi e la selezione dei pazienti senza ricorrere a scelte spesso dettate solo dalla attitudine del Chirurgo Operatore
Dr. Alessandro Finelli MD - PhD
Napoli 27 dicembre 2020
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Mastoplastiche
Lettere all’Editore
Risposta a Domande
Commento dell’Editore
Per mammoplastiche o mastoplastiche intendiamo quella serie di interventi eseguiti sulla ghiandola mammaria (annesso cutaneo o tegumentario) con finalità estetiche e non ; molto spesso sono interventi eseguiti per la risoluzione di problemi psicologici in donne mastectomizzate per patologia NEOPLASTICA e nelle quali l’intervento è finalizzato a risolvere la logica e biologico-umorale conseguenza della patologia neoplastica di base ovvero la PSICOSI ORGANICA DEI PAZIENTI AFFETI DA NEOPLASIA .
Distinguiamo mammoplastiche additive e riduttive; la prime sono finalizzate alla espansione mono o bilaterale delle ghiandole mammarie , le seconde , anche esse mono o bilaterali, sono eseguite per ridurre la volumetria della ghiandola . Per quanto gli interventi estetici proposti per le motivazioni di preambolo rappresentano a tutto oggi la principale motivazione che spinge il Chirurgo estetico e più frequentemente il Chirurgo plastico ricostruttivo ad eseguire tali tipi di interventi ; tuttavia bisognerebbe fare delle osservazioni sull’argomento più di ordine fisiopatologico che psichiatrico in ordine a tali argomentazioni. Oggi dati Istat in tale materia non possono essere considerati attendibili tranne che negli USA dove con diligenza da etichettare tra virgolette tali tipi di interventi sono divenuti appannaggio esclusivo del chirurgo plastico ricostruttivo da circa 10 anni . Su errate raccomandazioni della WHO [ World health Organization ] e disposizione della FDA Americana dal 2010 e stato fatto divieto di produzione , commercializzazione e utilizzo delle protesi mammarie al Silicone ma stranamente non per quelle testicolari e\o facciali [ Lip – Zygomatic -Chin augmentation etc…]. Pertanto anche nelle pazienti sottoposte a radicali interventi di mastectomia per cancro che oggi possono godere di una lunga aspettanza ed aspettativa di vita [ > di anni 20] sussiste tale divieto . Sicuramente la fallimentare, come dai responsabili pubblicamente ammesso, riforma del servizio sanitario americano voluta dai comunisti democratici di Baraka Obama e della dimissionaria Hillary Clinton ; riforma in Italia a lungo celata tramite oscuramento dei siti USA e pilotata da criminali [vedi L.589/94 ]governanti europei quali il Silvio Berlusconi, all’epoca consigliere e patrocinante della materia, non si limita solo a tale spregevole crimine a cui per fortuna sembra che stia ponendo termine la pregevole Amministrazione governativa della Repubblicana Casa Bianca pilotata da Donald Trump.
Certamente tale orientamento degli states non ha portato ad un progresso sulla materia ma ha determinato delle riflessioni che comunque nell’ambiente Chirurgico di élite già erano consolidate come sacri comandamenti biblici. Di contro in Europa tale pilotato orientamento della FDA [ Food and Drugs Administration] non ha sortito risultati meno spregevoli di quelli rilevati in USA. Negli ultimi 10 anni è aumentata la mortalità per cancro della mammella soprattutto in Italia dove gli onorevoli Chirurghi Generali e plastici ricostruttivi sono stati obbligati da spregevole ed equivoca sentenza della Corte Suprema del 2000 a ricostruire a proprie spese le mammelle delle donne affette da ca mammario che in sentenza vengono etichettate come Mutilate…….. dall’atto operatorio curativo.
La logica conseguenza deterrente è stata quella che anche per Ca mammari estremamente invasivi come il multicentrico Carcinoma papillifero intraduttale il Chirurgo Generale è ricorso di principio ad interventi di minima non efficaci clinicamente come la Tumorectomia a la demande [ Tumorectomie alla Framcese ] ovvero al protocollo Quart [ Quadrantectomie con radioterapia associata ] di contro alle certamente più efficaci ma certamente mutilanti mastectomie semplici sec. Madden e\o allargate sec. Patey [ con asportazione del Muscolo piccolo Pettorale ] se non radicali ed anche invalidanti sec. Halsted [con asportazione di Muscoli Grandi e Piccolo Pettorale infiltrati dalla Neoplasia giunta all’osservazione in stadio avanzato di Malattia ---- Stadio IV con infiltrazione di parete Toracica-etc ] . In Molti casi oggi lo scadente chirurgo Italiano pilotato più dalla criminale mano del giudice piuttosto che dalla sua Scienza e Coscienza per tali motivazione tende a considerare inoperabili tali pazienti affette da Ca Mammario in stadio avanzato di malattia dimenticando il significato citoriduttivo del suo atto Chirurgico e la efficacia in termini Prognostici di tali Atti Operatori in donne che comunque per breve aspettanza di Vita nessun Giurista potrà mai invocare a loro Favore un danno biologico mutilante cagionato da un atto operatorio chirurgico Palliativo che Certamente migliorerà la loro Quantità e la Qualità di una vita ormai dagli dei e dalle loro Muse predefinita…… et Predestinata.
Le riflessioni in ordine alla materia vanno comunque ben oltre quanto sopra esposto. Negli ultimi 20 anni in Italia e nel mondo abbiamo visto eseguire più mastoplastiche estetiche [ 90%] piuttosto che ricostruttive [ 9 % per Ca Mammario ed 1% per traumi spesso da errori di Chirurghi estetici] Gli spregevoli provvedimenti giudiziari a cui hanno fatto seguito i criminosi provvedimenti governativi oggi nel mondo hanno reso molto più problematico per le donne mastectomizzate ottenere un efficace tempo ricostruttivo del loro seno . Seno che va ricostruito non per questioni di ordine psicologico né tanto meno per motivazioni di ordine Estetico ma bensì per questioni di Ordine FUNZIONALE……..
Per tale ultimo motivo l’atto ricostruttivo della mammella “Mutilata” deve essere appannaggio del Chirurgo Generale eventualmente coadiuvato dal chirurgo Toracico e Plastico Ricostruttivo che abbiano adeguate conoscenze scientifiche in ordine alle Problematiche che l’Argomento Presenta. Il Giurista ha fermato certamente la mano dello scadente Chirurgo utilizzando spesso nelle aule dei tribunali periti disonesti e criminali, per la maggiore reclutati tra spergiuri sanitari incompetenti ed imperitali o addirittura manifesti inetti facili da manipolare ; ma il giurista non riuscirà mai a fermare i cervelli e la Mano degli Onorevoli Sanitari che con Scienza e Coscienza esercitano la Professione Sanitaria soprattutto nei Tempi di Guerra riservando a chi ha esperienza la cura del mal della Pietra.. Lo Stesso discorso vale per le autorità Governative che hanno reso molto più difficile se non impossibile per le donne mastectomizzate un finanziamento statale adeguato per vedere ricostruita la mammella secondo etici principi di ricupero funzionale di quella parte del loro corpo che ha subito la Necessaria “Mutilazione” : IL TORACE.
Le autorità governative ancora oggi riconoscono un esiguo finanziamento statale [ Circa 10.000 euro ] per le donne mastectomizzate ma non per una mastoplastica dettata da motivi di ordine estetico e\o psicologico ….. laddove per la maggior parte degli stolti e scadenti Chirurghi estetici e non Ricostruttivi le donne che hanno ricevuto una Tumorectomia e\o una Quadrantectomia necessitano soltanto di un intervento ricostruttivo per finalità estetiche. Lo Scrivente nella sua trentennale attività professionale per fortuna ha operato donne di elevato strato sociale che non manipolate da avveniriste e per la maggiore disoneste speculatrici assistenti legali si sono presentate spontaneamente presso gli ambulatori chiedendo la totalizzazione di un atto operatorio inefficace sulle loro mammelle e spesso hanno firmato anche il consenso informato alla “Mutilazione” profilattica della mammella Adelfa…….. .
Fatta eccezione per questi casi esemplari in donne che hanno goduto pacificamente di sopravvivenze ultra ventennali malgrado la diagnosi di Ca mammari anche in stadi relativamente avanzati di malattia [spesso lesioni precancerose sospette, multifocali, bilaterali ad elevata cellularità ---- Iperplasia maligna con segni di Atipia cellulare ], in cui non risulta neanche necessario un intervento ricostruttivo per salvaguardare un assetto ergometrico della cassa toracica , assetto ergonomico profondamente alterato soprattutto in donne con mammelle voluminose dove una mastoplastica riduttiva [ Sec. Strombeg] è ammessa anche in assenza di patologia mammaria maligna ; negli altri casi proprio per preservare la gabbia toracica delle pazienti con lunga aspettanza di vita da atteggiamenti prima e deformità poi di tipo scoliotico con alterata dinamica respiratoria, nelle donne mastectomizzate, realmente è necessaria una mastoplastica ricostruttiva e\o riduttiva per scopi funzionali.
La Silimed , principale industria sanitaria produttrice di protesi al Silicone degli Usa oggi opera in Sud America in paesi con Spread che arriva agli 800-900 punti percentuali e ciò ha comportato una elevazione spesso inaccessibile dei costi dei loro Prodotti. La principale industria sanitaria Europea [ Eurosilicon] in Francia versa negli ultimi 10 anni anche essa in condizioni di precarietà e difficoltà economica per le continue vertenze giudiziarie in cui viene coinvolta da magistratura criminale e concussionaria ; inoltre il suo mercato risulta per le suddette motivazioni limitato ad uno strato sociale Alto che ricorre ad essa unicamente per motivi estetici e questo speculativo motivo ha indotto anche essa a rendere spesso inaccessibili economicamente alle masse i suoi prodotti.
Quale soluzione a tale condizione sociale hanno trovato i Chirurghi Plastici Ricostruttivi ? Possiamo accettarli e condividerli per le loro nuove scelte? Oppure dobbiamo imputarli di atti di codardia con spregevole degrado della Arte Sanitaria?
Chi Scrive ritiene che non possiamo delegare ai posteri per tale argomento l’Ardua sentenza ma andrebbe eseguita una diligente e peritale indagine sanitaria che purtroppo oggi non può avvalersi dei pilotati e falsati dati Istat utilizzati da criminali funzionari dell’istituto superiore di Sanità i quali non essendo sanitari non possono essere etichettati neanche come Spergiuri.
Purtroppo soprattutto la letteratura recensita Italiana, ma anche quella internazionale di cui essa fa da specchio e plagio, riporta di degradanti e regressive proposte Chirurgiche dai dubbi ed inefficaci risultati terapeutici.. Anche nelle donne in cui sono stati preservati i muscoli pettorali grande e piccolo sprovveduti chirurghi plastici ricostruttivi o meglio estetici dimenticando o non conoscendo i motivi per cui l’intelletto dell’uomo ispirato dagli dei abbia creato la Chirurgia protesica della Mammella propugnano un ritorno alle tecniche ricostruttive di mammoplastica che a loro opinabile giudizio non sarebbero “contro natura” …..il TRAM [ Trasposizione di muscolo retto anteriore addominale] o la Trasposizione di Muscolo Latissimum Dorsi…… . Come la logica Umana possa ammettere l’efficacia funzionale di tali interventi che incontrastabilmente alterano il già precario assetto ergonomico di una Cassa Toracica Mutilata soprattutto se eseguiti in donne dove sono stati preservati i Muscoli pettorali forse rimane davvero giudizio da delegare ai posteri discendenti delle pazienti che potranno eseguire post mortem esami radiografici sulle salme dei loro ascendenti e dimostrare deformazioni scoliotiche non emergenti ovvero occultate dai dati Istat . Lasciando da parte tali superflue osservazioni che sono appannaggio anche di cervelli profani della Materia conviene esporre a scopo divulgativo note di tecniche che vanno proposte in ordine alla evoluzione tecnica in materia di Costosissima Chirugia Protesica ricostruttiva della Mammella. Le mastoplastiche dunque possono essere, indipendentemente se eseguite per scopi estetici e\o ricostruttivi, distinte in :
Additive
Riduttive
Con Mastopessi .
Le Mastoplastiche additive prevedono il posizionamento della Costosa protesi al Silicone Gel in sede:
Sottocutanea : opzione spesso negligentemente adottata da chirurghi estetici in cui sovente complicanza risulta per la eccessiva tensione a cui è sottoposto l’apparato tegumentario a lesione distrofiche come la Ulcerazione della cute mammaria e\o la deiscenza della breccia chirurgica utilizzata per l’accesso alla sede anatomica.
Retromuscolare : generalmente nella zona interpettorale del Rotter tra grande e piccolo Muscolo Pettorale, opzione proponibile solo se preservato il Piccolo Pettorale [ Mastectomia sec. Madden] . Intervento dagli scarsi risultati estetici e talvolta oggetto di fastidio iniziale Funzionale.
Retromammaria Intrafasciale : sconsigliata secondo taluni chirurghi perché esporrebbe la ghiandola mammaria a sollecitazioni meccaniche che cagionano Ptosi mammaria .La Protesi viene posizionata nella fascia del Cooper altresì definito legamento sospensorio della Mammella, riflessione con sdoppiamento della fascia aponeurotica anteriore del muscolo Grande Pettorale . Opzione preferita da chirurghi estetici e non ricostruttivi per conferire alla mammella una consistenza più naturale quale garantita dalla Ghiandola Mammaria Integra posta superficialmente.
Anteromammaria Intrafasciale : Opzione preferita da chirurghi plastici ricostruttivi in pazienti con Tumorectomia e\o Quart per adagiare la protesi anche se rugosa su ghiandola mammaria resa ormai sclerotica dalla Radioterapia onde evitare fenomeni di Mastopessi e nel contempo proteggere la Ghiandola Residua da Traumatismi . Opzione sconsigliata anche per motivi oncologici.
Retrofasciale retromammaria : Opzione preferibile per la ricostruzione di mammelle mutilate in quanto oncologicamente rende agevole l’accesso a mammelle in preda a ripresa di Malattia senza ricorrere alla asportazione en bloc di Protesi e Neoplasia. Qui la protesi rappresenta anche ostacolo meccanico alla infiltrazione di una ripresa neoplasia della Parete Toracica. .
Mastoplastica Riduttiva sec, Strombeg: Intervento proposto spesso nelle pazienti Mastectomizzate per Ca Mammario sulla Mammella adelfa [Residua] quando voluminosa [ Volume > 300 c.c. come calcolato sec. Teorema di Archimede dell’ellissoide] Comunque frequente applicazione di tale Tecnica con le medesime indicazioni si osserva in donne maggiorate [ spesso superfemmine con Cariotipo XXX ] le quali riferiscono di ptosi mammaria e distrofie cutanee [ Ulcere]a carico del Solco Sottomammario . Complicanza direttamente proporzionale alla volumetria della mammella ed all’età della Paziente [ frequente associazione con Ptosi mammaria da disendocrinia in donne in Menopausa. ] . In Tali ultimi casi necessita associare una Mastopessi .
Mastopessi : Intervento che si propone in genere nelle donne in Menopausa quando voluminose mammelle vanno incontro a fenomeni atrofici e distrofici .Spesso risulta intervento necessario da associare ad una mastoplastica additiva. L’intervento nei primi casi risulta di facile esecuzione ed eseguibile quando non esiste eccessiva lassità distrofica del Legamento del Cooper tramite Plicatura di tale Fascia Sospensoria [ Plissettatura con filo a lento riassorbimento o monofilamento non riassorbibile] Quando l’intervento fa da corollario ad una Mastoplastica additiva il discorso diventa più complesso e da demandare al successivo Paragrafo relativo all’Utilizzo dei Materiali . Comunque essa deve essere eseguito utilizzando una Rete protesica con cui si ricostruisce la fascia del Cooper nel più dei casi .
Materiali
Le problematiche relative alla disponibilità delle protesi mammarie al silicone sono già state esposte; maggiori controversie sono da rilevare in merito alla evoluzione di tali protesi . Ormai risulta concetto consolidato che una protesi Mammaria per rimanere in sede Anatomica deve essere costruita in modo tale che adempi ai suoi principi funzionali . Non deve essere eccessivamente pesante onde evitare di dover ricorrere ad una sua rimozione per i sopra esposti motivi ovvero il rischio di Ptosi e\o tensioni dei tessuti con Distrofie dei tegumenti sovrastanti .[ dimensione ottimale 300 cc] .
Il Loro Posizionamento dopo Mastectomie non conservative richiede il posizionamento preventivo di espansori sottocutanei per minimo tre mesi e massimo 12 mesi generalmente 6 mesi.
Tali espansori vanno monitorati clinicamente e strumentalmente [ ecograficamente ] ogni 15 giorni e tramite membrana espansi ogni 15 –30 giorni con minimo 10 max 30 cc di soluzione fisiologica. Soltanto quando hanno raggiunto la volumetria preordinata e non si osservano distrofie a carico dei tegumenti sovrastanti si procede a loro rimozione e posizionamento della protesi in unico tempo con eventuale ricostruzione del capezzolo con tessuto della vulva.
Le protesi Rugose costruite per favorire reazioni desmoplastiche dei tessuti su cui sono adagiate rappresentano un insuccesso terapeutico quando non provviste di sistema di ancoraggio alla fascia anteriore del muscolo grande pettorale e quando non posizionate posteriormente alla distrofica fascia del Cooper. Soluzione a tale inconveniente oggi è rappresentato dalla ricostruzione della Fascia del Cooper per la mastopessi tramite reti sospensorie riflesse sulla protesi in Mersilene [ Polipropilene materiale non riassorbibile ] e\o PTFE [ Politetrafluoero etilene Espanso ] -------- Marlex : [ protesi Miste . 50% PTFE – 50% Polipropilene] .
Purtroppo di sovente tali protesi al Gel Silicone sospese con reti in materiale protesico vengono coinvolte in una destruente reazione connettivale dei tessuti circostanti che degenera in asimmetriche dismorfie delle mammelle e destruenti lesioni distrofiche e\o discromiche dei tegumenti sovrastanti con risultati estetici ripugnanti.
Il Posizionamento della protesi generalmente quando essa è concordato con la paziente in adeguate dimensioni può avvenire tramite estetiche incisioni peri o paraareolari .
Quando la paziente richiede sostituzione con protesi di dimensioni > ai 300 cc purtroppo il Chirurgo deve ricorrere a vistose incisioni sottomammarie per accedere alle logge anatomiche sede di posizionamento della Protesi . Incisioni che proprio per le eccessiva dimensione e peso della protesi generalmente possono complicarsi con deiscenze e\o distrofie nonchè con guarigione di seconda intenzione per quanto la paziente venga costretta per almeno 15 giorni a sistemi di contenzione elastica tramite bendaggio elastocompressivo della regione anteriore del Torace [Sospensione esterna con Tensoplast].
Tale inconveniente nel futuro potrà essere arginato ottenendo dalle industrie sanitarie le trasognate protesi con sistemi di ancoraggio, come già progettato per le protesi testicolari usate in urologia.
Sitografia
Dr. Alessandro Finelli MD - PhD
Napoli 5 Marzo 2020
All Rights Reserved
Colon Rectum Surgery
EDITORIALE
La chirurgia del cancro del Colon Retto:
Stato dell’arte . Note di Tecnica.
Finelli Alessandro MD - PhD
Unipegaso 1965
Summary:
Use of the videoassisted colorectal surgery doesn’t assent to avoid technical and clinical difficulties. The variant technique reduces technical difficulties when surgeons operate the cancer of colonrectum . This paper shows the problems of this surgery , the role of the videoassisted surgery, the advantages and disadvantages of its use .
Riassunto
L'uso della chirurgia videoassistita del colon retto non consente di ovviare a problemi di ordine tecnico e clinico che tale chirurgia presenta. Soltanto Varianti tecniche permettono di ridurre quelle difficoltà tecniche che si incontrano nell'operare il cancro del colon retto. Con tale articolo l’ Autore espone le attuali problematiche di tale chirurgia , il ruolo svolto dalla chirurgia videoassistita , i vantaggi e gli svantaggi del suo uso.
INTRODUZIONE
L'evoluzione tecnologica che negli ultimi anni si è avuta nel campo della chirurgia videoassistita ha notevolmente modificata dal punto di vista epidemiologico la prognosi della patologia oncologica colorettale Gli autori in questa sede intendono evidenziare un difetto gnostico chirurgico che degenera in ortodossia tecnica di tale chirurgia la quale necessita di revisione e di modifiche tecniche onde adeguarsi soprattutto a quei principi cardini della Medicina e Chirurgia in Generale. Una Tecnica chirurgica , una sua variante e\o modifica tecnica ed un suo supporto tecnologico è universalmente riconosciuto che deve adeguarsi ai seguenti tre principi clinici ovvero requisiti :.
Deve essere dai costi contenuti ( Rapporto remunerativo costi \ Benefici > 1)
Deve essere tecnicamente accessibile alla maggior parte dei chirurghi e non appannaggio di soltanto taluni chirurghi formati con costoso e difficoltoso training attitudinale. ( Utilità Clinica)
Deve apportare dei concreti benefici in termini prognostici per il paziente . ( Efficacia Clinica)
L' utilizzo della chirurgia videoassistita nella cura del cancro del Colon Retto è stato oggetto di continue discussioni ,tali dispute riguardano sia la tecnica da utilizzare sia le indicazioni all'utilizzo della stessa . Mentre sembra essere giunti ad un certo accordo sul tipo di tecnica operatoria che meglio si adatta a tale chirurgia , ancora controversie esistono sulle indicazioni all'utilizzo delle tecniche videoassistite o meglio laparoscopiche . Bisogna infatti riconoscere che tra le tecniche messe a disposizione del chirurgo operatore quelle che hanno riscontrato il maggiore consenso sono state certamente quelle relative alla chirurgia del retto e del colon Sinistro. Maggiori controversie sussistono in merito alle tecniche che rappresentano il bagaglio tecnico messo a disposizione dell’operatore per la chirurgia del colon destro. In Entrambi i casi difficilmente si può parlare di chirurgia mininvasiva anzi bisogna precisare che tale termine può essere considerato sinonimo di chirurgia videoassistita o laparoscopica nell’unico intervento di resezione anteriore del retto o proctocolectomia sinistra sec. Dixon Modificata con Pull trought trans anale ed anastamosi colorettale od coloanale transanale. In Tutti gli altri casi il tempo ricostruttivo deve inesorabilmente terminare con una minilaparotomia in genere sovrapubica che non è scevra da difficoltà tecniche le quali ultime determinano i frequenti insuccessi di tale chirurgia soprattutto quando si eseguono le resezioni destre di colon. Certamente la più frequente e temibile complicanza che determina un incremento che arriva fino al 25% della mortalità e morbilità operatoria della chirurgia videoassistita rispetto a quella tradizionale a cielo aperot è qui la fistolizzazione dell’anastomosi quale esito di una sua deiscenza e filtrazione con formazione di raccolte liquide diffuse e\o saccate intraperitoneali . Indubbiamente tale inevitabile prezzo che deve pagare il chirurgo laparoscopista deriva dalle difficoltà tecniche che egli incontra nell’eseguire gli scollamenti parietocolici in zone avascolari e la mobilizzazione delle flessure coliche rese dalla tecnica laparoscopica oltre che più difficoltose anche meno efficaci ad evitare anastomosi sotto tensione quale primum movens di una deiscenza anastomotica. C’è da aggiungere che gli scollamenti parietocolici per la mobilizzazione del colon con tecnica laparoscopica anche se eseguiti in zone avascalori pur tuttavia vengono negligentemente esperiti con presidio elettromedicale e non con taglienti e\o tramite batuffoli idrofili montati su pinze atraumatiche . Tale necessaria variante tecnica comporta la formazione di escare intraperitoneali che esitano in gravi sindrome aderenziali con cui si aggravano le tensioni sulle rime anastomotiche nei cruciali 7-8 giorni postoperatori epoca in cui dovrebbero completarsi quei processi di guarigione tessutale necessari anche per una precoce ricanalizzazione dell’alvo dei pazienti prima ai gas e poi alle feci quale conseguenza del termine dell’irritazione flogistica che il processo di guarigione determina sulla sierosa viscerale del colon sede di sutura circolare od anastomosi qual si voglia definire. Non tutte le scuole chirurgiche sono invece concordi sulle indicazioni all' utilizzo delle tecniche laparoscopiche soprattutto per la chirurgia del colon destro dove è maggior mente sentito un ulteriore problema in sede ricostruttiva ovvero quello della pericolosa trazione sui mesi quale comporta una incisione “minilaparotomica” in sede sovrapubica ; dunque mentre taluni preferiscono l’ utilizzo delle tecniche video in tutti i pazienti altri le limitano a casi selezionati secondo codificati criteri clinico-operatori ( sede della lesione neoplastica , condizioni cliniche del paziente , biotipo costituzionale – caratteristiche antropometriche – brachitipo in genere obeso vagotonico e dunque a rischio di arresto cardiocircolatorio per trazione sui mesi – longitipo eretistico etc… )
Discussione
I pazienti affetti da cancro del colon retto generalmente presentano problematiche di ordine locoregionale e di tipo sistemico: Bisogna distinguere il paziente che presenta la necessità di un intervento di elezione da quello che viene invece operato di urgenza per la presenza di complicanze: Nel primo caso e d'obbligo un accurata valutazione clinico-strumentale del paziente che non è possibile demandare in casi complicati (Emorragia – stenosi e\o perforazioni ).Pertanto andrà distinto il paziente in elezione dal paziente in urgenza per complicanza in atto.
PAZIENTE IN ELEZIONE
In questo caso lo scopo dell'utilizzo delle tecniche video è quello di rendere più estetico anche se meno agevole l'atto chirurgico esponendo il paziente però a maggiori rischi di complicanze intra e postoperatorie [8]essendo ormai superato il concetto che tali tecniche consentono una minor ospedalizzazione del paziente che diligentemente deve essere dimesso sempre e solo quando chirurgicamente guarito ; dunque non prima di 10-15 giorni quando l’alvo è regolarmente canalizzato segno di una regolare guarigione anatomo funzionale della anastomosi colica . La stadiazione clinico strumentale preoperatoria del tumore , la costituzione del paziente , l'assetto cardiorespiratorio e metabolico rappresentano importanti fattori che il chirurgo deve considerare quando affronta tale genere di patologia. La scelta tra chirurgia tradizionale a cielo aperto e la chirurgia laparoscopica in questi casi viene fatta in funzione del tempo che il chirurgo ha a sua disposizione per valutare il caso clinico in questione . In tabella I-II sono riportate le indicazioni all'una od all'altra tecnica chirurgica.
TAB.I INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA TRADIZIONALE
PAZIENTI CON TUMORE IN STADIO AVANZATO [ Dukes B2-C2]
PAZIENTI CON TURBE CARDIORESPIRATORIE [?]
PAZIENTE OBESO
TAB.II INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA VIDEO
PAZIENTI CON TUMORE IN STADIO NON AVANZATO [ Dukes B1-C1]
PAZIENTE SENZA TURBE CARDIORESPIRATORIE
PAZIENTE NON OBESO E SENZA DISTURBI METABOLICI
In realtà il problema della scelta chirurgica più idonea in questo caso non si presenta in elezione. In genere qui la scelta scaturisce dalla conoscenza dei vantaggi e degli svantaggi che l'uso delle Tecniche video comportano. I vantaggi consistono sostanzialmente nel cercare un risultato chirurgicamente più estetico in pazienti con lunga aspettanza di vita ed in taluni casi nell’eseguire incisioni chirurgiche in quadranti inferiori dell’addome dove il dolore chirurgico postoperatorio dovrebbe non inficiare la dinamica respiratoria . Purtroppo con tali tecniche si viene a creare un indebolimento con incisioni trasversali sovrapubiche ( Pffanesteil like) di quella zona della parete addominale che per una minore resistenza [ Arcata muscolare del Douglas] consente l'erniazione dei visceri addominali con formazione di laparoceli [1-4]; il tutto ingenerando spesso tensione sulle rime anastomotiche mentre il contrario si verifica nelle anastomosi eseguite con chirurgia tradizionale. Tra gli svantaggi legati all’utilizzo delle tecniche video vanno certamente ricordati l’elevazione del costo dell’intervento, il fastidio riferito da taluni pazienti legato al prolungato ileo paralitico ed alla irritazione del peritoneo parietale ustionato ( tensione della parete addominale con blumberg positivo) ed infine una certa tendenza alla infezione delle ferite chirurgiche trasversali spesso sede diretta di fuoriuscita dei drenaggi ; questi ultimi veicolo di infezioni sia dalle anastomosi deiscenti sia dalla cute inquinata . Quest’ultimo fattore induce i chirurghi ad eseguire sempre una efficace profilassi antibiotica in tali pazienti ed ad osservare scrupolosamente le misure profilattiche di asepsi ed antisepsi sul tavolo operatorio anche se tutto ciò risulta spesso vanificato da ortodossie gnostico applicative della tecnica adottata.
PAZIENTE IN URGENZA : Varianti di tecnica
Le complicanze della chirurgia colo rettale che richiedono un intervento di urgenza sono rappresentate principalmente dalla stesosi e dalla perforazione meno frequentemente dalla emorragia . In tale situazione la scelta dell'uso della chirurgia laparoscopica rappresenta una problematica di maggiore entità ; bisogna maggiormente tenere presente in questo caso le condizioni generali e locali del paziente. L'urgenza in tali casi richiede quasi sempre soprattutto per le emorragie il ricorso ad un intervento di resezione intestinale ; in questi casi la resezione intestinale senza preparazione del colon inquinato può esporre ad un maggiore rischio di infezione e \o deiscenza anastomotica. A tale proposito conviene ricordare alcune note tecniche riguardo la applicazione delle tecniche videoassistite che con talune varianti possono trovare applicazione anche in urgenza assoluta e\o differita quest’ultima applicabile solo in caso di emorragie non copiose. Si Preferisce in tali casi , sia per le resezioni del colon destro che sinistro evitare le lungaggini tecniche che ne derivano dall’approccio laparoscopico e ricorrere ad una laparotomia mediana sotto ombelicale. La divaricazione con una valva di Rochard consente di ottenere in tempi più rapidi un miglior dominio del campo operatorio e qui l’utilizzo delle stapler con l’ausilio di sistemi ottici e\o video possono trovare una loro efficace applicazione clinica . L’evoluzione tecnica sopra esposta deve essere supportata qui anche da una evoluzione tecnologica che si concreta nell’utilizzo delle endogia [ endovascular Stapler – Bianche ]per la esecuzione di una scheletrizzazione rapida ed oncologicamente corretta dei vasi mesenterici .(5-7) In tale modo soprattutto nei casi in stadio avanzato di malattia ( Dukes B2-C2) si ottiene una valida ed efficace emostasi preventiva oltre che una valida linfoadenectomia stadiativa senza ricorrere a posizionamento di trocars di accesso e lunghe oltre che pericolose fasi di preparazione del viscere al tempo resettivo e ricostruttivo che ne devono necessariamente conseguire tramite conversione in minilaparotomia sovrapubica trasversale con la tecnica laparoscopica.
CONCLUSIONI
Possiamo con tale editoriale concludere che le tecniche videoassistite anche se eseguite da mani esperte quali devono essere quelle di un chirurgo con attitudini Microchirurgiche od almeno da un Chirurgo che abbia nel suo bagaglio tecnico formativo almeno un anno di Training Microchirurgico necessitano di una oculata revisione. Con esse bisogna riconoscere che si è a distanza di oltre venti anni dal loro esordio nella applicazione clinica rilevato un significativo e consolidato fallimento in termini di rapporti costi benefici remunerativi per la spesa sanitaria essendo gli interventi videoassistiti rimasti ancora oggi malgrado la riduzione dei prezzi dei materiali responsabili di un costo pari ad almeno il doppio delle tecniche Open. In termini di utilità clinica di pari passo possiamo consolidare ancora oggi il loro fallimento in termini tecnici essendo necessari per la loro esecuzione di Personale Sanitario più qualificato la cui formazione richiede maggiori tempi e spese.inoltre il chirurgo diligente , prudente e Peritale che di esse fa uso senza abusarne certamente non riduce i tempi di degenza del paziente chirurgico dai 10-15 giorni alle 24-72 ore quali ammessi per interventi demolitivi che non richiedono un tempo ricostruttivo [ Colecistectomie - Varicocelectomie ] ovvero per interventi derivativi che non richiedono impegnativi tempi ricostruttivi[ - Chirurgia Palliativa del Cancro pancreatico etc..] tanto più se si considera che nei pazienti operati con tecnica closed si avrà un più prolungato Ileo paralitico. Le tecniche Video assistite [ closed] inoltre vanno considerate per problemi di ordine tecnico Chirurgico di scarsa utilità clinica nel paziente obeso , raro in campo oncologico , dove spesso bisogna ricorrere a strumentario di maggiori dimensioni e consistenza onde evitare spiacevoli complicanze e difficoltà tecniche intraoperatorie. Per quanto poi di seguito evidenziato risulta logico dedurne che le tecniche video assistite scemano nella loro utilità clinica in quanto restringono il loro campo di applicazioni a pazienti che non abbiano grosse turbe cardiorespiratorie anche se una laparotomia mediana guaribile in sette – otto giorni può nel paziente obeso aggravare per non oltre 24-72 ore [ fase infiammatoria della guarigione della ferita chirurgica] un distress respiratorio. Risultano a tutto oggi le tecniche video quando eseguite abusandone dei loro limiti tecnici , un fallimento anche in termini di efficacia clinica intesa quale prognosi quoad vitam et valetudinem del paziente. Difatti esse comportano tempi tecnici di esecuzione statisticamente più lunghi in maniera significativa e già studi controllati hanno nel passato dimostrato come lo stress chirurgico inteso come stress anestesiologico ed operatorio rappresenti un fattore prognostico negativo per il paziente chirurgico al pari del numero delle trasfusioni eseguite nel postoperatorio. Queste ultime paradossalmente sono più frequenti e necessarie nel paziente operato con tecniche closed video assistite non solo nei casi di complicanze tecniche emorragiche meno frequenti in mani esperte ma per l’ineliminabile stillicidio ematico delle sedi di scollamento che la tecnica “microchirurgica” anche quando eseguita in sede avascolare comporta laddove la tecnica open, con un maggiore dominio del campo operatorio, consente di evitare. Infine c’è da osservare che le tecniche”cloded” ma che closed in realtà non sono, e di questo deve essere ben erudito il paziente soprattutto se non nelle capacità culturali e sociali tali da dare un consenso ”informato” si affida col suo consenso “presunto” alla scienza e coscienza dei sanitari, non hanno ridotto il rischio relativo della complicanza laparocele ed anzi hanno determinato,come trials controllati dimostrano, un incremento che raggiunge i livelli della significatività statistica della più temibile complicanza della chirurgia Colo rettale : LA FISTOLA.
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Sitografia
Dr. Alessandro Finelli MD- PhD
Napoli 18 febbraio 2020
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Impact Work
Unipegaso 1965
Dr.FINELLI Alessandro
IL TRATTAMENTO MICROCHIRURGICO DEL VARICOCELE IDIOPATICO : INDICAZIONI E NOTE DI TECNICA.
RIASSUNTO
La indicazione al trattamento microchirurgico del Varicocele idiopatico o primitivo scaturisce da una accurata selezione dei pazienti basata su dati clinico-strumentali ; inoltre l'Autore propone originali modifiche tecniche per ottenere una migliore correzione della affezione sulla base di ben codificati principi emodinamici.
_________________________________________________________
INTRODUZIONE
Per varicocele primitivo od idiopatico intendiamo una condizione anatomo-patologica caratterizzata da allungamento, dilatazione e tortuosita con alterazioni patietali [diselastosi] delle vene funicolo-scrotali che concorrono al drenaggio testicolare. Gia nei 1888 un chirurgo inglese (Barfield) ipotizzò il suo ruolo etiologico in casi di infertilita maschile, ma solo nei 1952 Tulloch [1] dimostrò la reale connessione tra le due situazioni ripristinando la spermatogenesi in soggetti affetti da varicocele idiopatico . Infine nel 1968 Macleod [2-3] evidenzò le alterazioni del liquido seminale in pazienti con varicocele idiopatico. Il Varicocele idiopatico o primitivo va distinto Nosologicamente da quello secondario ad altre patologie Per la maggiore neoplastiche con infiltrazione di vene [ Ca Rene sinistro – Neoplasie che infiltrano la vena cava inferiore etc..] La sua risoluzione con tecnica microchirurgica era stata proposta per la prima volta negli anni 70 da Ishigami [4]. Negli anni 80 gli studi flebografici di Coolsaet [5] hanno permesso la comprensione delle alterazioni del drenaggio venoso testicolare che sembrano sostenere tale affezione. Sulla base di tali studi è stata eseguita una classificazione etiopatogenetica del varicocele che ha stimolato i chirurghi a riproporre il trattamento microchirurgico [1-10].
MATERIALI E METODI
L’autore nel presente editoriale prenderà in considerazione la classica letteratura scientifica recensita vertente su tale materia oggetto di ardite dispute e diatribe letterarie vertenti soprattutto su principi emodinamici posti a fondamento dei momenti eziopatogenetici della affezione. La diagnosi in quasi tutti i casi viene posta sulla scorta dei dati clinico¬ laboratoristici (spermiogramma, testosterone, FSH,LH sierici )eseguiti per casi di infertilità e\o ipofertilità di coppia ovvero dati strumentali (velocimetria doppler)eseguiti nel passato a seguito di riscontro diagnostico alla visita della ferma di leva. In numerosi casi si tratta di varicocele recidivo dopo interventi di legatura e sezione alta della spermatica interna [11-12] anche se eseguiti con infusione di atoxisclerol al 2% nel moncone prossimaie anatomico o funzionale [ caudale –Palomo Dos Santos- e\o craniale –Ivanissevich- ]della stessa vena. I pazienti sono selezionati in prima istanza sulla basa di tali rilievi clinico- strumentali; infatti in tutti questi pazienti si apprezza un varicocele di vario grado classificato bene sec. Resnich [13] I Grado (ectasia vascolare testicolare di 2 o più cm. con cospicua dilatazione delle vene scrotali che induce al sospetto di un Nutcracker basso e dunque di un varicocele di tipï II o III che non si avvale degli interventi di legatura alta. Il sospetto clinico viene in molti casi avvalorato dai reperti velocimetrici di incontinenza dell'ostio safeno-femorale omolateralmente. Tutti i pazienti recidivi andrebbero sottoposti a flebografia per via transfemorale [14] al fine di studiare le sede dell'alterazione del drenaggio venoso testicolare e cosi classificar il tipo di varicocele sec. Coolsaet [5]. In numerosi pazienti (36%) con varicocele recidivo tale situazione è sostenuta dal persistere di un reflusso reno-spermatico (nutcracker alto) determinato da vene spermatiche accessorie e/o collateralità'. In questi pazienti si può ricorre alla classica derivazione safeno-pampiniforme come proposto da Fox e Persico negli anni 80 [6-7]. Dubbi sono i risultati ottenuti con altre tecniche Microchirurgiche proposti negli anni 80/90 dalle scuole Romane di Di Matteo et Ortensi come da essi stessi riconosciuto Pubblicamente. Scarsa e pericolosa risulta la utilità clinica di tali tecniche di microdissezione e legatura intrafunicolare delle numerose vene ectasiche del plesso pampiniforme anteriore tributario della vena spermatica esterna e posteriore tributario della vena spermatica interna .[16] La tecnica risulta pericolosa in quanto statisticamente significativo risulta il rischio relativo di ischemia anossica testicolare da legatura della arteria testicolare malgrado l’ausilio di stistemi ottici di ingrandimento. Inoltre la tecnica va considerata pericolosa per il rischio di legatura dei vasi linfatici responsabili del drenaggio linfatico testicolare con formazione di idrocele non comunicante. Infine tale tecnica risulta inefficace essendo spesso numerose le vene ectasiche patologiche dei plessi pampiniformi la cui totale legatura en bloc può cagionare anossia stagnante testicolare. Sempre negli anni 90 sono venute alla ribalta le suggestive tecniche , anche esse da considerare di appannaggio del microchirurgo ben formato, di varicocelectomia videoassistita o meglio laparoscopica. Tecnica sia pur suggestiva tuttavia costosa in quanto necessita di materiali più costosi e non eseguibile in anestesia locale come le tecniche di microdissezione testicolare et derivative nonché poco utile clinicamente in quanto eseguibile solo da microchirurghi esperti in chirurgia laparoscopica. Bisogna osservare che pazienti con varicocele recidivo quando presentano un nutcracker alto e basso sono sec Coolsaet classificati come tipo III. In tali casi la derivazione safeno-pampiniforme non ha senso logico considerata la presumibile ipertensione vigente nei circoli safenici di tali pazienti; questa opponendosi all'iperdeflusso testicolare spesso inficia la riuscita della microanastomosi. Sono questi presupposti emodinamici quelli determinanti i principali casi di insuccesso delle tecniche derivative microchirurgiche di trattamento del varicocele primitivo e\o recidivo. Si deve qui ricorre ad una anastomosi termino-laterale tra vene spermatica interna ed epigastrica inferiore previa legatura di quest'ultima a monte dello sbocco della spermatica esterna (Belgrano modificata). In vero risulta evenienza rara riscontrare una spermatica Esterna drenante il plesso pampiniforme anteriore nella Vena epigastrica inferiore. Più frequente risulta il suo sbocco all’anello inguinale esterno nella vena epigastica superficiale che con la circonflessa iliaca superficiale e la pudenda esterna concorre alla formazione della crosse safenica. Non rari sono i casi in cui concorrono alla formazione della crosse safenica due rami venosi accessori posti sotto la fascia dello Scarpa dagli anatomici esperti identificati nelle vene circonflesse iliache profonde laterale e mediale. Anche tali rami della crosse devono essere considerati dall’esperto microchirurgo vascolare in quanto essi possono tornare utili nel confezionamento delle derivazioni Safeno – panpiniformi che devono essere minimo tre per essere dichiarate emodinamicamente efficaci . In presenza dei rami profondi della crosse safenica il microchirurgo può eseguire fino a sei derivazioni. Scopo dell’intervento di Belgrano modificato invece è quello di ovviare al difficoltoso drenaggio venoso testicolare dirottando il sangue verso il torrente della vena mammaria interna come ampiamente dimostrato già da Belgrano [8-9-10]. I pazienti selezionati in prima istanza sulla base dei dati clinici e strumentali (velocimetria doppler) presentano con frequenza relativa che raggiunge i livelli della significatività statistica un varicocele recidivo di tipo III che viene trattato con la suddetta variante tecnica di microanastomosi tra vena spermatica interna ed epigastrica inferiore. I soggetti che presentavano insufficienza dell'ostio safeno-femorale inaspettatamente vengono di sovente classificati come affetti da varicocele di tipo I. In epoca passata tale situazione rappresentava controindicazione al trattamento microchirurgico con anastomosi safeno-pampiniforme a causa della ipertensione che si rileva in una safena il cui ostio è incontinente. L’autore anche in tali casi propone una originale soluzione al problema evitando che il paziente venga sottoposto a due interventi chirurgici eventualmente con un concomitante stress anestesiologico. Si è dunque proceduto in "anestesia locale” alla correzione dell'insufficienza dell'ostio safeno-femorale sec. tecnica C.H.I.V.A. [15]¬ così da negativizzare la pressione nella safena e nelle collaterali che sboccano alla sua crosse, dopodichè si è proceduto al confezionamento di tre o più microanastomosi tra vene dei plessï pampiniformi e la safena e le sue collaterali (epigastricá superficiale- golfo della crosse - circonflessa iliaca superficiale – circonflessa profonda laterale).
RISULTATI
Tutti i pazienti vanno sottoposti a controlli clinico-strumentali e laboratoristici a 6 e 12 mesi dall'intervento. I pazienti sottoposti a derivazione safeno-pampiniforme generalmente presentavano ai controlli un miglioramento clinico del varicocele e dello spermiogramma ; in tutti i pazienti trattati con tecnica microchirurgica prima dei 15 anni di età si rileva un miglioramento dello spermiogramma statisticamente significativo se non sussistono altre affezioni endocrine e\o testicolari [ criptorchidia etc… ] Da ciò si deduce che le indicazioni al trattamento microchirurgico del varicocele scaturiscono da una accurata selezione dei pazienti basata sulla clinica e sui riscontri flebografici al fine di classificare il tipo di varicocele ¬ conoscere la anatomia della struttura su cui si andrà ad operare ed eseguire una correzione emodinamica della patologia ¬ presupposti essenziali per ottenere gli ottimi risultati che tali tecniche sortiscono. Le principali indicazioni comunque rimangono il varicocele recidivo ed i casi di varicocele primitivo di grado avanzato in cui sussiste un nutcracker alto e\o bassu (tipo II-III anast.spermatico-epigastrica) od un solïtario nutcracker alto flebograficamente documentato (tipï I anast. safeno-pampiniforme)..
CONCLUSIONI
L’autore sulla base delle sue esperienze prende in disamina il trattamento microchirurgico del varicocele idiopatico. Tale tipo di chirurgia dopo iniziali entusiasmi legati soprattutto agli ottimi risultati ed ai presupposti di fisiopatologia sui quali si agisce, è negli ultimi anni entrata un poco in disuso evidentemente per la difficoltà tecnicha (anche se lieve) di esecuzione e forse per la non ancora completa definizione delle indicazioni. L’autore ripropone tale tipo di chirurgia codificandone le indicazioni ed invitando ad un ampliamento di queste ultime grazie all'apporto di piccole modificazioni tecniche dettate dall'esigenza di operare nel rispetto di sanciti principi emodinamici. A nostro avviso non rappresenta più controindicazione all'anastomosi safeno-pampiniforme l'incontinenza isolata dell'ostio safeno-femorale omolaterale al varicocele. Questa Frequente condizione clinica può essere affrontata con efficacia Terapeutica con un concomitante trattamento CHIVA. Unico inconveniente per le larga applicazione di tale trattamento rimane á tutt'oggi le necessità dello studio flebografico del drenaggio venoso testicolare con le sua invasività malgrado la possibilità di esecuzione in day-hospital ed in considerazione della scarsa attendibilità diagnostica della velocimetria doppler spesso in tale campo di applicazione affidata ad equivoche manovre emodinamiche manuali laddove non sono ammessi margini di errore nella indicazione a tali tecniche
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4- www.siu.it
5- www.sigo.it
IMPACT WORK
Editoriale
L’irrazionale utilizzo delle Maschere Chirurgiche.
Con la Pandemia da Coronavirus, che da secoli interessa tutta la popolazione mondiale senza che mai abbia seminato vittime né determinato peso sulla economia dei paesi dove essa per condizioni climatiche [ maggiori tassi di umidità] ha una maggiore diffusione epidemica, si è destato uno strano ma certamente speculativo interesse nel mondo scientifico[1-11] circa la produzione , commercializzazione et utilizzo delle mascherine chirurgiche. Certamente un criminoso e speculativo comparaggio soggiace a tale interesse scientifico che omette di considerare consolidate conoscenze scientifiche le quali sono alla base dell’utilizzo di tale presidio medicale . Utilizzo che richiede consolidate informazioni le quali non possono essere impartite da sprovvedute autorità scientifiche ma da Sanitari Esperti della Materia privi di interessi economici e con consolidata Esperienza Clinica. Non solo le autorità governative dovrebbero imparare a consultare tali Medici Esperti ma tutti i diligenti cittadini , nel caso specifico i Chirurghi visto che si tratta di mascherine Chirurgiche . In Italia e negli USA, dove si lamentano i risvolti economici di tali banali Pandemie, dovrebbe essere per tali emergenze sanitarie garantito un adeguato numero di sanitari specialisti messi al servizio della popolazione. Purtroppo in Italia soprattutto lo spregevole numero chiuso per l’accesso alle facoltà universitarie di scienze Sanitarie ha notevolmente ridotto il numero dei Sanitari qualificati messi al servizio dei popoli ; pertanto i Medici Chirurghi Pubblici e Privati a cui spetta il Supremo Potere dello Stato di gestire , affrontare e pianificare le operazioni relative alle emergenze sanitarie risultano ridotti a 500.000 unità operative di cui solo il 1 % specialista od cultore di Materia Chirurgica. Delle 5000 unità operative sul territorio dunque ogni 30.000 abitanti circa possono usufruire di un solo Team Medico Chirurgo esperto in Materia Chirurgica. Se si considera che per la pratica della Chirurgia operativa sono necessari da un minimo di 3 ad un massimo di 5 unità operative e che per la diagnostica ambulatoriale da un minimo di 5 ad un massimo di 11 unità operative per ogni paziente chirurgico si deduce il motivo per cui in caso di emergenza sanitaria lo sprovveduto e disfattista stato italiano è dovuto ricorrere a mendicare Medici e Sanitari Stranieri con enorme aggravio della spesa Pubblica et Privata. Comunque Lo Scrivente Chirurgo Specialista con esperienza ultra trentennale dinanzi alle ortodossie e distorsioni di letteratura scientifica finita nelle mani di Sanitari inesperti ovvero incompetenti della Materia con i suoi esigui mezzi ritiene fare il punto su tale argomento oggetto addirittura di sprovveduti , disfattisti e speculativi provvedimenti governativi.
In Letteratura, scientifica in occasione di tale Pandemia da Coronavirus, subito pneumologi si sono voluti pronunciare in ordine all’utilizzo delle Mascherine sanitarie che essi definiscono Chirurgiche perché secolarmente Utilizzate da chi è esperto del Mal della Pietra. Il quale come tale andava doverosamente e sacralmente consultato . Le mascherine Chirurgiche Vengono diligentemente utilizzate in sala Operatoria ovvero nei reparti di Terapia intensiva per questioni igienico sanitarie finalizzate alla salvaguardia della Vita e della Salute dei pazienti e non degli operatori sanitari che anzi devono utilizzare tale presidio sanitario con cautela per la tutela della loro stessa salute. In Sala Operatoria ed in Terapia Intensiva il sanitario Operatore anche se in ABS [ Apparente Buona Salute], va considerato come un vettore di infezione per i pazienti che sono sottoposti iatrogenamente [Stress Chirurgico] o fortuitamente per malattia a condizione di immunodepressione. In Tali soggetti anche la esposizione a basse cariche di germi non patogeni ma saprofiti della specie umana può ingenerare una infezione opportunistica definita nosocomiale. Le Mascherine Chirurgiche o sanitarie prodotte e certificate da industrie sanitarie e dai costi non contenuti devono essere formate da materiale microporoso che consente all’operatore di respirare e nel contempo ridurre al minimo possibile la diffusione nell’ambiente sotto forma di particelle micro nebulizzate di germi saprofiti che nel paziente possono ingenerare infezione nosocomiale. Tali presidi non vanno utilizzati per oltre 1 ora e vanno rimossi , sostituiti e possibilmente riciclati dopo una semplice areazione ovvero sterilizzazione all’Ossido di Etilene. Il Loro utilizzo erroneo può essere estremamente pericoloso per il sanitario oltre che per la comunità in cui egli opera [ Nosocomio] . Dopo una ora circa di permanenza del device in sede esso diviene un Filtro inquinato e contaminato in cui si raccoglie una carica batterica e\o virale di germi che raggiunge titoli patogeni anche se trattasi di normali saprofiti [ Rhinovirus – Adenovirus – Coronavirus- Stafilococchi – Streptococchi etc.. ] . Tale condizione clinica anche in soggetto sano e non malato può essere momento eziopatogenetico di gravissimo contagio dove la miscellanea di germi genera polmoniti interstiziali virali aggravate da spesso mortali polmoniti lobari aspecifiche [ Pneumococchi] che richiedono antibioticoterapia ad Alti Dosaggi [ Cefalosporine III- IV Generazione anche 16-18 gr. Pro die] ed ossigeno terapia ad elevati dosi [max 8 litri x minuto x max 6 ore al giorno con erogatore a maschera o tenda ad ossigeno]------ 2 ore di O2 terapia ogni 8 ore pro die senza mai intubare il paziente e ventilarlo a Pressione continua positiva di fine espirazione [PEEP] od a pressione positiva alternata [PPA] od intermittente [PPI] con cui si aggrava la ARDS già cagionata dalla polmonite interstiziale virale con danno irreversibile alle membrane .alveolo capillare sede degli scambi gassosi tra sangue ed alveoli polmonari. Ancora più grave è l’utilizzo di maschere artigianali cucite in stoffa e\o altri materiali dove è più difficile eliminare con tecniche di areazione i germi saprofiti e patogeni che nelle loro larghe maglie si indovano con residui di polveri atmosferiche e detriti [ smog] che fanno da pabulum soprattutto per pericolosi germi di natura batterica..[ pneumococchi – meningococchi etc.. ] È scientificamente escluso che l’utilizzo della mascherina possa evitare il contagio diretto da soggetto malato a soggetto sano anzi la mascherina nel soggetto sano soprattutto se di stoffa può divenire il ricettacolo di germi patogeni presenti nell’ambiente a carica non infettiva ma diluita. Diluizione del titolo della carica infettiva fattore prognostico favorevole nel soggetto che non utilizza device a differenza di coloro che lo utilizzano come ricettacolo e cultura di germi i quali possono anche essere in tale modo criminosamente diffusi se il veicolo mascherina contaminato non viene sanificato secondo rigide regole igienico sanitarie. Per le suddette ragioni tali dispositivi . come i guanti chirurgici in lartice non sterili ed i cappelli di protezioni vanno indossati sempre prima di procedere a lavaggio delle mani; lavaggio delle mani che deve precedere invece soltanto l’utilizzo dei guanti chirurgici Sterili . Anche i guanti chirurgici sono presidi sanitari che non vanno indossati per oltre 60 minuti onde evitare che ingenerino lesioni distrofiche alle mani del sanitario. Lesioni distrofiche che lo inabiliterebbero temporaneamente dalle attività sanitarie lavorative . Infine bisogna ricordare che norme giuridiche Nazionali italiane ed Internazionali per la lotta alla criminalità [ in Italia L.152/75 etc..] vietano di utilizzare pubblicamente dispositivi che coprono il volto rendendo non riconoscibile l’individuo ed obbligano a giustificare rigidamente l’utilizzo pubblico e privato di guanti spesso adoperati per compiere atti delittuosi.
Dr.Alessandro Finelli MD . PhD
Napoli 7 Maggio 2020
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REFERENCES
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Grande Chirurgo è colui che sa quando è Tempo di Fermare la sua mano
Prof. G. Persico
Chi demolisce e poi ricostruisce non arreca mai Danno
Prof .F. Leone
Grande Chirurgo è colui che rispetta il Principio del wait and see
Prof Q.A. Roberti
L'intervento più difficile da eseguire per il Chirurgo è quello per Appendicite Acuta
Prof. Beniamino Tesauro
Il Medico Legale è Utile ed efficace fino a quando il Chirurgo non decide di assistere le proprie Cause.
Prof. G. Zannini
Dedicato ai Miei Maestri di Chirurgia
A Colloquio con gli Dei
Apollo
Approvo e condivido il Tuo fulmineo Tuono, ma come concili con la professione Medica in Italia gli attuali decreti presidenziali?
Zeus
Con il Giuramento Ippocratico! Operando secondo Scienza Inconfutabile e secondo Coscienza INCORRUTTIBILE Miei Potenti e non Malvagi Onorevoli Colleghi!!!
Igea e Panacea
Dunque quale soluzione ci Proponi Incorruttibile et Inconfutabile NO-VAX ?
Zeus
Quella propugnata negli ultimi 50 anni nell'incorruttibile et inconfutabile Mondo scientifico sorretto da Atlante! Pardon l'applaudito Luc Montagnier Deo non Malvagio e Potentissimo ....…
Irene
Sublimi Colleghi, ma sono a conoscenza che tutti Voi non siete a Totale No Vax ! A quali vaccinazioni dunque devo sottoporre Mio Figlio Pluto?
Giunone
Come è stato per Mio Figlio Ares lo devi sottoporre al Protocollo Obbligatorio DPT .... sublime Dea della Giustizia.
Pluto
Quale è il Protocollo Obbligatorio DPT ?
Asclepio
Piccolo Deo della Ricchezza, purtroppo nel nostro Olimpo potrai godere solo sottoponendoti a VAX anti-difterite , antipolio et anti TETANO malattie subdole ed ancora diffuse ..…
Irene
E riguardo le altre vaccinazioni cosa consigliate?
Igea e Panacea
Può essere Utile ed Efficace se effettuata in soggetti a rischio in aree epidemiche quella antiepatite B con HBsAg di germe ucciso. Ma la procedura deve essere ben mirata per risultare non costosa .
Giunone
Cosa significa per Voi non Costosa?
Igea e Panacea
Che il rapporto costi economici e benefici clinici deve essere minore di 1! ma anche che la sua pratica non sia PERICOLOSA in termini di morbilità e mortalità ....…
Pluto
E riguardo l'Anticovid VAX come sentenziate?
Apollo
Va Proibita soprattutto in età pediatrica come orientamento di tutto il mondo scientifico inconfutabile ed incorruttibile che in tal senso si è pronunciato dagli anni 70 purtroppo fino al 2020 ...…
Irene
Come comportarci con le altre vaccinazioni ? Soprattutto l'anti morbillo , anti TBC ed anti Papova !!!
Apollo
La Antimorbillo risulta costosa in termini remunerativi e clinici potendo cagionare PESS spesso letale che comunque lascia esiti invalidanti .
Asclepio
Essa va consigliata solo in bambini fragili nei casi di isolate Epidemie dove il virus attenuato potrebbe in tali soggetti dare protezione attiva con una forma clinica Minor .... dubbia opinione !!!
Igea e Panacea
La Anti TBC risulta costosa se obbligatoria. Comunque essa va sconsigliata nelle popolazioni negre ed ebree dove può cagionare recrudescenza della Malattia.
Zeus
La anti Papova va Proibita come la anticovid per le medesime ragioni. Comunque il suo Cocktail si avvale di soli 4 sierotipi di virus attenuati dei 38 sierotipi conosciuti ... Inutile, Inefficace etc.
Diana e Venere
Come vi Pronunciate sulle Vaccinazioni antipertosse et influenza?
Apollo e Asclepio
Come la vax antimorbillo il loro Abuso risulta costoso! Comunque in termini clinici sono certamente meno costose dell'antimorbillo se usate con diligenza nei soggetti a rischio.....