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News 2025 USA

Editoriale 

Miastenie

In passato per tale patologia l’esito fatale era inevitabile in caso di forma grave [ Miastenia Gravis] ; oggi è possibile trattare adeguatamente la malattia migliorando la qualità e la quantità di vita dei pazienti che ne sono affetti , per tale motivo la malattia non è più letale e tale esito può essere con sicurezza scongiurato.

La malattia esordisce subdolamente come tutte le malattie neuromuscolari , il paziente presenta progressiva debolezza muscolare inoltre risulta una malattia acquisibile e non ereditaria; inizia con un senso di debolezza inizialmente ai muscoli oculari con ptosi palpebrale [ muscoli mimici della faccia] , strabismo dei muscoli retti oculari [ strabismo convergente e\o divergente  con diplopia ] .

Questi comunque non sono fenomeni costanti ma hanno un andamento clinico fluttuante inizialmente per poi accentuarsi o meglio consolidarsi ed aggravarsi alla fine della giornata quando subentra la stanchezza fisiologica della giornata vissuta o lavorativa.

Nelle fasi avanzate della malattia i disturbi clinici sono stabili e costanti nell’arco delle 24 h , la sede del disturbo si estende per cui sono lesi gli arti dopo il volto [ facies miastenica ] , successivamente compare insufficienza dei muscoli respiratori [ intercostali e diaframma ] e dei nervi cranici con disfagia e disfonia .[ nervi bulbari ]

Dunque nelle fasi avanzate la malattia ha esito infausto se non si interviene con trattamenti terapeutici spesso salvavita ; la morte giunge dopo poche settimane per una insufficienza respiratoria e polmoniti da stasi o ab ingestis ; tuttavia tale quadro terminale oggi con le terapie mediche e Chirurgiche può essere facilmente dominato .

Abbiamo varie forme cliniche di Miastenia :

1. Pediatrica
2. Adulta
3. Acuta fulminante [rara: da ritardo diagnostico ]
4. Tardiva Grave
5. Tardiva Lieve

In età pediatrica distinguiamo una miastenia neonatale che esordisce poco dopo la nascita e dura circa 3 settimana [generalmente figli di donne miasteniche che hanno sospeso la terapia medica immunosoppressiva] ; si tratta di una forma transitoria dei bambini  nati da donne miasteniche che trasmettono al prodotto del concepimento autoanticorpi  per via placentare .

Durante le prime 3 settimane di vita del bambino questi auto Ab vengono eliminati ed il bambino torna normale anche se il quadro clinico può essere pericoloso quoad vitam e necessitare di terapia sintomatica [ assistenza respiratorio ] .

Sempre in età pediatrica abbiamo una forma giovanile che colpisce bambini di età maggiore ; è quest’ultima una forma di mistenia vera molto precoce e relativamente benigna simile alla miastenia oculare degli adulti ; qui la diagnosi differenziale nelle fasi iniziale risulta difficile da fare con neoplasie cerebrali .

Tale miastenia pediatrica compare in età infantile ha andamento lento e benigno  infatti tende a scomparire nella maggior parte dei casi verso i 21 anni di età probabilmente a seguito del processo involutivo fisiologico che  interessa la ghiandola timica , non è necessario suo trattamento anche se interessa i muscoli oculari in quanto terapie cortisoniche prolungate in età pediatrica , infantile soprattutto , vanno evitate per scongiurare sindromi metaboliche infantili e disturbi dell’accrescimento psicosomatico [ Psicosi temporanee da Coricosteroidi e precoce ossificazione delle cartilagini epifisarie di accrescimento osseo ] .

Nell’adulto possiamo avere una miastenia generalizzata  di grado lieve e\o medio oppure una forma localizzata oculare , che esordisce in età adulta ed è una forma benigna che resta circoscritta  ai muscoli oculari per cui avremo ptosi palpebrale , strabismo e danni funzionali come la diplopia [ visione doppia ] e difficoltà nella visione per la ptosi , clinicamente ha un andamento lento , subdolo e fluttuante .

Nelle forme generalizzate dell’adulto l’andamento è lento e fluttuante ; invece nelle forme fulminanti [ rare ] abbiamo un esordio acuto con morte del paziente che sopraggiunge in genere prima di fare diagnosi [ ritardo diagnostico fatale ] .

La forma tardiva grave in genere risulta resistente alla terapia medica e colpisce persone anziane , da taluni è considerata una sindrome paraneoplastica in soggetti affetti da iperplasia timica reattiva o Timoma reattivo a patologie neoplastiche che stimolano il sistema immune del paziente .

• Possiamoanche qui avere una forma oculare o generalizzata e quest’ultimapuò con alta frequenza epidemica evolvere verso la forma acutafulminante letale .

Le varie forme di miastenia dell’adulto esordiscono verso i 30-40 annidi età ; sembra questa una delle melattie autoimmune innescata da cause ignote forse da una infezione virale o patologie neoplastiche come lo stesso Timoma tumore di una ghiandola,  il TIMO ,  che fisiologicamente dopo i 21 anni di età va incontro a processo involutivo e regola la risposta immune dell’organismo umano ora in senso favorevole [ helper ] ora in senso negativo [ suppressor di reazioni autoimmuni ] .

La natura autoimmune di tale patologia è stata evidenziata un po’  più tardivamente di molte altre ben note malattie che scaturiscono da alterazioni del sistema immunitario [ malattie autoimmuni ] ; comunque i processi autoimmuni variano in tali pazienti da caso a caso con diverse alterazioni umorali , infatti in questi pazienti abbiamo :

1. Autoanticorpi anti muscolo [40%] , anticellule miodi di origine Timica ; nel 95 % dei casi sono associate a tali cellule Timomi [ neoplasie timiche benigne ] oiperplasie timiche e solo nel 5 % dei casi atrofia timica.
2. Autoanticorpi anti nucleo , mucosa gastrica , antineuronali , anti tireglogulina ; la malattia può associarsi alla presenza di un fattore reumatoide [ IgM antiIgG]
3. Nel 63% dei casi sono Miastenie associate a dimostrabili linfociti sensibilizzati verso Ag Muscolari:
4. Nel 71% dei casi abbiamo unaiperplasia timica macroscopica o un Timoma [ 10-20 %]
5. Spesso la miastenia si associa ad altre malattie autoimmuni come la tireotossicosi , le poliartritie poliarteriti croniche e primarie , a pemfigo , al LES – LED  edArtrite reumatoide.
6. Tale affezione risponde in modo favorevole alla terapia con cortisonici  ed ACTH ; ciò ci permettedi dimostrare ex adiuvantibus che tale malattia è autoimmune
7. Tale affezione risponde in modo favorevole alla Terapia Chirurgica [Timectomia: 71-95 % dei casi] ;ciò ci permette di dimostrare ex adiuvantibus che tale malattia èautoimmune e che la ghiandola timica svolge un ruolo patogenetico dirilevante  significatività clinica e statistica.
8. Tale affezione risponde inmodo favorevole dopo infezione con HIV  ; ciò ci permette didimostrare ex adiuvantibus che tale malattia è autoimmune e che ilsistema immune  svolge un ruolo patogenetico di rilevante   significatività clinica e statistica [ Studi clinici controllatiancora in corso….. . ]

N.B.: Normalmente la ghiandola timica [ Timo ] involve verso i 10-12 anni di età e di esso permane solo un residuo adiposo al termine del processo involutivo che avviene verso il 21° anno di età ; la iperplasia timica consiste proprio nella sostituzione di tale residuo sclero atrofico o adiposo da cellule timiche che non hanno subito processo involutivo per cause ignote [ stimolati con vaccinazioni eseguite con virus attenuati e\o uccisi , infezioni croniche generalmente MST  malattie sessualmente trasmesse  da papovavirus e\o herpesvirus etc.. ] .

La patogenesi secondo molti autori sarebbe riconducibile alla infezione di  un virus che penetra in un linfocito circolante dove si lega  a recettori citoplasmatici con perdita della autotolleranza per cui il linfocita attacca ed aggredisce immunologicamente organi bersaglio come il muscolo riconosciuti non più come self ma non self dopo esposizione degli antigeni di istocompatibilità di classe II [ HLA] .

In questo caso l’organo bersaglio sarà la placca  neuromuscolare dove la liberazione di ACH [ Acetilcolina ] come neurotrasmettitore trasmette il potenziale di azione dal neurone alla fibrocellula muscolare.

Dunque in questa sede si libero auto Ag che stimolano la produzione di auto Ab i quali aggravano la iperplasia timica inducendo aumento del numero delle cellule del TIMO e favoriscono con circolo vizioso la aggressione dell’organo bersaglio nel caso specifico il Muscolo striato periferico .

A livello muscolare presso la placca neuromuscolare si verifica una graduale riduzione dei recettori colinergici con un meccanismo di compenso iniziale dato dall’aumento della ACH ma successivamente anche i livelli di quest’ultima si riducono .Si tratta dunque di un deficit dell’impulso finale che determina la contrazione muscolare mentre le vie cortico midollari risultano indenni ; è una situazione e condizione clinica ingravescente che porta e degenera nella atrofia muscolare ed impotenza funzionale [ functio lesa ] del muscolo colpito.

Il trofismo muscolare dipende dagli impulsi elettrici dell’alfa-motoneurone la cui deficienza anatomo-funzionale causa atrofia da ipofunzione ; la atrofia ingravescente se non trattata precocemnete diventa irreversibile e tali soggetti sono costretti alla respirazione assistita con polmone di acciaio .

Le indagini neurofisiologiche con EMG ci fanno fare diagnosi corretta ; infatti stimolando il muscolo in tali pazienti la contrazione muscolare subito si esaurisce per cui si parla di fenomeno miastenico al test dei potenziali evocati .

Al tracciato EMG lo stimolo appare prima interferenziale e poi si esaurisce fino alla interruzione , per fare diagnosi con tale indagine strumentale possiamo ricorrere al Test di TENSILON  anticolinesterasico in cui si blocca con il “cloridrato di idrofonio” l’enzima Ach – colinesterasi che catabolizza presso la placca il neurotrasmettitore così da migliorare la sintesi o meglio la durata di azione della Ach ed ottenere una risposta terapeutica ex iuvantibus che però dura poco tempo [ circa 10-15 min. = 10 mg e.v.] .

Di tale farmaco ne viene somministrato prima 2 mg  e poi dopo circa 30 sec. altri 8 mg per evitare in soggetti ipersensibili gravi effetti collaterali come una sincope vaso-vagale [ Bradicardia con collasso e perdita di coscienza] ;la diagnosi strumentale poi si avvale anche della EMG a stimolazione ripetitiva , possiamo  dosare gli Ab sierici antitimo specifici presenti nel 70 % dei casi di malattia [ iperplasia timica ?] ; infine dunque possiamo ricercare un eventuale Timoma con la stratigrafia del torace nei soggetti sintomatici locali o con la TAC mediastinica eventualmente associata ad arteriografia selettiva delle arterie mammarie interne che ci fa individuare con precisione ed elevata attendibilità diagnostica i casi di iperpalia timica associati a Miastenia gravis od altre patologie Autoimmuni .

Terapia :

Nelle crisi miastenica somministriamo Prostigmina o la Neostigmina metil solfato per via i.m e\o e.v. ; nel primo caso ne diamo 1.5 mg nel secondo caso 0.5mg; durante la crisi si accentua la sintomatologia con disturbi respiratori per cui urge una assistenza respiratoria , abbiamo poi dondolamento del capo per deficit dei muscoli della nuca oltre alla già citata dispnea [ fame di aria ] .

La risoluzione della crisi è immediata ma di breve durata cioè dura circa 1 h  perciò nei casi più gravi possiamo essere costretti a somministrare fino a 24 fiale/die di farmaco attivo ovvero di Prostigmina per fronteggiare la crisi .

Il trattamento di base oggi si effettua con la Timectomia Chirurgica o toracoscopica  ovvero mediastinoscopica , l’intervento può essere eseguito anche in assenza di timoma e\o iperplasia timica in quanto sortisce ugualmente risultato efficace clinicamente [ Atrofia timica sclero atrofico adiposa ] ; l’intervento risulta più efficace clinicamente quando eseguito in soggetti o meglio pazienti giovani prima dei 50 aa di età , tale terapia dunque con trials controllati [ tranne quello sorprendente di  Pagano - Marano - Persico] si è  dimostrato essere molto efficace perché è la ghiandola timica [ TIMO ] sano, involuto  o patologico a sostenere la malattia autoimmune.

Note di tecnica Chirurgica .

Il trattamento chirurgico della ghiandola Timica [ Timectomia ] presenta diverse problematiche di ordine tecnico che spesso devono essere inquadrate pre operatoriamente per essere affrontate con diligenza e prudenza ; diverso sarà l’approccio se alla TAC la ghiandola del paziente miastenico appare atrofica , iperplasica o affetta da Timoma .

Spesso la scelta della tecnica operatoria può essere dettata da tali preziose informazione che deve con Perizia tecnica fornire il Radiologo al chirurgo operatorio il quale sulla scorta di tali dati clinico strumentali pre operatori deve programmare il corretta approccio chirurgico

Tecnica tradizionale

• Paziente supinoo in decubito laterale sinistro o destro  sul tavolo operatorio
• Pz supino sternotomia mediana
• Paziente in decubito laterale toracotomia antero - laterale IV- V spazio intercostale
• Disinfezione delcampo operatorio con betadine [ polivinil pirrolidone iodio  sapone o chirurgico ] dal collo fino all’ombelico
• Sternotomia :Paziente in IOT [ intubazione orotracheale ]
• Toracotomiaantero -laterale dx: intubazionecon White escludendo dalla ventilazione polmone destro omolaterale
• Toracotomiaantero-laterale sx: intubazionecon Carlens escludendo dalla ventilazione polmone sinistroomolaterale
• Sternotomia Mediana  : incisione tegumentaria di cute e sottocute giugulo– xifoideo
• Incisione sullalinea mediana alba delle aponeurosi dei muscoli anteriori delTorace.
• Creazione di Tunnel retrosternale per utilizzo di sega da sternotomia di Giglicon manovra bimanuale – bidigitale con indici delle due mani
• Apertura della cassa toracica con sega di Gigli dal Giugulo fino alla apofisienziforme [ xifoidea ]
• Divaricazione della cassa Toracica con divaricatore sternale autostatico  diFinocchietto
• Ispezione del campo operatorio [ mediastino anterior superiore ] per diagnosi differenziale macroscopica tra Timoma – Iperplasia Timica e\o Timo scleroatrofico .
• Dissezione dellaGhiandola Timica dal foglietto Pericardico
• Individuazione esezione tra legature dei vasi timici [ arterie e vene timiche superiori ed inferiori ] presso i peduncoli vascolari dellaghiandola ricordando che :

1. Vasi timicisuperiori dx prendono origine e drenano nei Tronchi anonomi [ Costante Anatomica]
2. Vasi Timicisuperiori sx prendono origine e drenano nei vasi tiroidei inferiorio tratto prescalenico dei vasi succlavi [ Spesso e soprattuttonelle atrofie Timiche  nel contesto di peduncolo scleroatrofico cherende impossibile intervento con tecnica videoassistita etecnicamente complesso l’approccio toracotomico per il rischio diledere nervo frenico sx e\o la pleura del seno costomediastinico sx   il quale va comunque sempre inciso per accedere al mediastino incaso di toracotomia laterale sx o accesso Toracoscopico sx… ].
3. Vasi Timiciinferiori  dx  e  sx prendono origine e drenano nei vasi mammariinterni : arteria e vena toracica interna  [ Spesso e soprattuttonelle atrofie Timiche anche essi  nel contesto di peduncoloscleroatrofico che rende impossibile intervento con tecnicavideoassistita e tecnicamente complesso l’approccio toracotomicoper il rischio di ledere nervo frenico sx o dx  e\o la pleura delseno costomediastinico controlaterale alla via di accesso;il senoomolaterale  alla via di accesso va comunque sempre inciso peraccedere al mediastino in caso di toracotomia laterale sx e dx  oaccesso Toracoscopico dx o sx… ] .

• Asportazione della ghiandola timica dopo aver eseguito emostasi preventiva con sezione tra legature tramite  lacci di Lino zero o 2 zero dei vasi nei relativi peduncoli vascolari  timici soprattutto se si tratta diTimoma o iperplasia Timica  e dunque di ghiandola ipervascolarizzata
• Controllo della emostasi con bisturi bipolare nel mediastino anterior superiore [Loggia Timica]
•  Controllare se sussiste lesione del Nervo Frenico generalmente sinistro
• - Procedere asua riparazione tramite neurorrafia perineurale con filo non riassorbibile 6-7 zero [Tecnica Microchirurgica con sistema ottico di ingrandimento : Binoculari]
•  Chiusura di eventuale breccia iatrogena della pleura mediastinica in genere sx con Catgut 2-3 zero portando il polmone a parete per evitare di posizionare drenaggio pleurico -
• Posizionamentodi tubo di Drenaggio calibro 27 mm [ 9 Cherrier  o French ] fatto fuoriuscire tramite controapertura e contrapposizione in regioneepigastrica .
• Ancoraggio del tubo di drenaggio alla cute con filo di Lino zero
• Confezionamento di borsa di Tabacco con materiale non riassorbibile [ monofilamento in Nylon : dermalon – Dafilon etc.. ] intorno al tubo di drenaggio per la sua rimozione dopo 24-min – 72 ore max .
• Chiusura della sternotomia con fili di acciaio [ 4-5 fili ]
• Chiusura delle aponeurosi di inserzione sternale dei muscoli anteriori del torace sulla linea mediana con filo intrecciato a lento riassorbimento [ 90 gg] : ac poliglicolico [ Dexon – Vicryl  etc.. ]
• Chiusura della breccia tegumentaria a strati previo controllo della emostasi .
• Disinfezione e medicazione della ferita chirurgica
• Toracotomia  Antero Laterale : incisione tegumentaria anterolaterale al IV - V spazio intercostale
• Incisione dei muscoli intercostali lungo il margine della costola sottostante latoracotomia per risparmiare il fascio vascolonervoso intercostaleche decorre lungo il margine inferiore delle costole
• Apertura dellafascia endo toracica ed accesso al cavo pleurico con polmone collassato .
• Posizionamentodi divaricatore costale autostatico
• Apertura delseno costodiaframmatico pleurico anteriore per accedere almediastino antero superiore dove alloggiata la Ghiandola Timica
• Valutazionedella fattibilità dell’intervento per via toracotomica ovvero rischio non ammesso [ RR>1] di ledere i nervi frenici inglobati nelle involuzione scleroatrofica del Timo soprattutto quando privo di Timoma e non in preda ad iperplasia Timica reattiva . Ricorda chela involuzione o degenerazione scleroatrofica del timo risultasempre più spinta e marcata per ragioni ancora ignote sul suo latoo versante sinistro dove risulta difficile la dissezione dellaghiandola dal nervo frenico sx e dalla pleura mediastinica .
• In caso di RR>1di lesioni freniche o vascolari per via Toracotomica convertite l’intervento eseguendo sternotomia [ mediana o trasversale aprendouno split sterno costale ] .
• Sezione tralegature dei peduncoli timici
• Asportazionedella ghiandola timica dissezionaldola o meglio dissecandola dalpericardio anteriore.
• Controllo dell’emostasi in mediastino antero posteriore [ loggia timica]
• Posizionamentodi due tubi di drenaggio al 7° ed 8° spazio intercostale in cavo pleurico per controapertura rispettivamente  sulla linea ascellare   posteriore [ drenaggio emotorace]  e media [ drenaggio pneumotorace] .
• Ancoraggio dei drenaggi alla cute con filo intrecciato non riassorbilile [ lino oseta zero ]
• Chiusura della breccia pleuro mediastinica con catgut 2 zero – 3 zero
• Chiusura della pleura parietale con catgut 2 zero- 3 zero previa espansione delpolmone e fuoriuscita di aria dal cavo pleurico .
• Chiusura della fascia endotosacica con catgut zero a rapido riassorbimento [ 7-10 gg] o ac. Poliglicolico a lento riassorbimento 2 zero
• Chiusura dei muscoli intercostali con ac. Poliglicolico zero od uno di calibro
• Chiusura della breccia chirurgica tegumentaria a strati [ cute e sottocute ] previo controllo della emostasi
• Disinfezione e medicazione della ferita chirurgica

Tecnica videoassistita

• Toracoscopica dx o sx [ diatriba letteraria depone per la sx che consente subito di valutare la fattibilità tecnica dell’intervento videoassistito  ola necessità di conversione a tecnica tradizionale Sternotomica ]
• Mediastinoscopica  sopragiugulare o con tecnica combinata giugulare e xifoidea.[ Tecnica sperimentale quasi abbandonata  anche se eseguita con VTO [Video trial operative system ]
• Disinfezione del campo operatorio con betadine chirurgico o sapone
• Intubazione del paziente come per toracotomia
• Posizionamentodi tre trocar toracici distanti tra loro 10 cm . uno di 10 mm [ ottica ascellare anteriore oposteriore V spazio intercostale ] e 2operativi di 5 mm al Iv et VI spazio intercostale sulla ascellare media o posteriore ]
• Apertura delseno costomediastinico anteriore con crochet o forbicilaparoscopiche curve per via smussa.
• Valutare lafattibilità dell’intervento per via toracoscopia soprattutto seTimo scleroatrofico.
• Dissezione eventualmente con VTOS [ sostituire un Trocar da 5 mm con secondotrocar da 10 mm per VTO ] il Timo dalle strutture contigue con cuiin loggia timica del mediastino anterior superiore la gjiandolacontrae rapporti anatomici .
• Eseguire sezione tra clips metalliche dei peduncoli vascolari timici
• Estrarre la ghiandola timica con endobag attraverso canale operativo di 10 mmovvero eseguendo minitoracotomia di 3-5 cm vs la toracotomia tradizionale di 10.-5 cm standard  al IV-V spazio intercostale [anteriore o laterale ] .
• Controllo della emostasi in loggia timica mediastinica con bisturi e pinze bipolare
• Chiusura della breccia pleurica costo mediastinica .
• Posizionamento di drenaggi toracici come in toracotomia tradizionale sotto visionetoracoscopica
• Ancoraggio dei trocar alla cute  come per toracotomia tradizionale .
• Estrarre i trocar eventualmente usati come guida dei drenaggi [ calibro 9 Ch- Fr = 27 mm connessi a valvole ad acqua tipo Bulau o Montenovesi  ].
• Chiusura delle minitoracotomia o split toracico come per toracotomia tradizionale
• Chiusura delle brecce chirurgiche per inserimento di Trocar
• Disinfezione e medicazione delle minibrecce chirurgiche di inserimento dei trocars.

Per la terapia medica anche postoperatoria si somministra poi il Bromidrato di  Piridostigmina [ Mestinon ] in compresse da 60 mg x os che ha una lunga durata di azione; diamo dunque prednisone alla dose iniziale subito di 100 mg/die[Urbason:1-2mg /kg/die = immunosoppressione ] per un mese per poi procedere con  dosaggio a  scalare a giorni alterni ; la terapia con cortisonici può anche durare anni, infine possiamo anche ricorrere alla Plasmaferesi .

La prognosi di tale malattia è stata rivoluzionata dall’utilizzo del Prednisone e dalla Timectomia che possono anche portare alla completa guarigione il paziente mentre la Plasmaferesi va eseguita nei rarissimi casi resistenti come quelli segnalati da Zannini – Persico – Pagano- Marano  .

F.to Dr. Alexander Finelli MD - PhD

Naples - Italy -

7 Gennaio 2024

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Editoriale 

Microneurochirurgia Funzionale

Patologia della Sella Turgica

 

Adenomi Ipofisari :

La sella turgica è sede di tali tumori benigni ; il seno sfenoidale lo separa in basso dalle coane nasali , in alto abbiamo il sistema ottico chiasmatico , lateralmente i seni cavernosi con la carotide intracavernosa [ sifone carotideo] , i tre nervi oculomotori e la branca oftalmica del trigemino ; posteriormente abbiamo il tronco encefalico e la arteria basilare , il peduncolo ipofisario ; anteriormente la sella è in rapporto con le cavità orbitarie , il canale ottico ed i tratti olfattivi.

Dunque la sella è in stretto rapporto con strutture parenchimali e vascolari e le principali patologie sellari sono :

1. Gli adenomiipofisari
2. I craniofaringiomi spesso N- Linked clinicamente associati a neoplasie cerebrali giovanili
3. Le sindromi della sella vuota [ empty sell syndrome] per introflessione delle aracnoidi nella sella durante lo sviluppo ontogenetico dell’individuo con formazione di bolle liquide che comprimono la ipofisi determinandone degenerazione atrofica.
4. Cisti benigne intrasellari
5. I meningiomi deltubercolo sellare che portano agli stessi sintomi degli adenomiipofisari
6. Tumori metastatici o secondari
7. Plasmocitomi solitari e tumori rari
8. Etc.. . Altri

La clinica di tali patologie benigne e\o maligne è caratterizzate dalla comparsa di un diabete insipido , da una distrofia adiposa genitale [ S. Froelich] , disturbi diencefalici [ disturbi del ritmo circadiano sonno veglia ] , alterazioni del metabolismo glucidico , azotato [ protidico ] e dell’equilibrio idroelettrolitico ; negli stadi avanzati di malattia abbiamo disturbi psichici [ psicosi organica di tipo schizofrenico ] per inteerssamento dei lobi o meglio dei poli dei lobi frontali  che rendono il soggetto socialmente Pericoloso [ tendenza ad atti criminosi soprattutto di tipo delinquenziale se si tratta di soggetti minori e non educati ma di basso ceto sociale] .

Compare una “Sindrome Ipopituitarica” con alterazioni del ciclo mestruale , della libido e dei caratteri sessuali secondari [ ridotta secrezione di LH et FSH ] nella donna generalmente infertile e più pericolosa degli uomini avendo essa per la sua debolezza fisica maggiore tendenza all’associazionismo a delinquere di stampo mafioso ; può apparire un disturbo della crescita per una ridotta secrezione di GH [ ormone somatotropo ] con nanismo ipofisario , ipotiroidismo da ridotta produzione di TSH [ nanismo o Cretino Tiroideo] , astenia e depigmentazione cutanea da mancata secrezione di MSH ed ACTH; infine possiamo avere un interessamento della neuroipofisi [ ipofisi posteriore ] con mancata secrezione di ADH [ antidiuretina ] che comporta concomitante  diabete insipido ovvero vasopressina .

In Talune donne geneticamente predisposte [ Popolazione sud americana e spagnol ] frequente è la apoplessia post-partum della ghiandola ipofisaria che comporta la cosiddetta S. di Sheean con la quale la donna rapidamente precipita nelle sue condizioni omeostatiche per la carenza di tutti gli ormoni secreti dalla adenoipofisi ; difficilmente in tali donne anche con terapie mediche sostitutive si ottengono efficaci risultati terapeutici per cui subentra exitus della donna entro 30-giorni tre mesi nei casi in cui maggiore è stato l’accanimento terapeutico . Frequente è la sindrome di Sheean in tali donne quando trattasi di parti gemellari con prolungato travaglio del parto probabilmente per quetioni di anatomia vascolare del distretto interessato dalla sindrome.

Quando compare una sindrome “Ottico – Chiasmatica” avremo disturbi della acuità visiva e del campo visivo, [emianopsia bitemporale] ; con la oftalmoscopia rileviamo alterazioni del fondo oculare e cioè una papilla da stasi ed una atrofia ottica poi quale esito della condizione clinica .

In caso di adenoma ipofisario tale ghiandola produce tropine che agiscono sugli organi bersaglio o target; tra i più frequenti adenomi secernenti ricordiamo quelli ACTH – GH e PRL [ prolattina ] secernenti , essi possono essere classificati in funzione della loro capacità secretiva , inoltre devono essere considerate lesioni benigne a partenza dalla adenoipofisi cioè dalla ipofisi anteriore ; inoltre possiamo distinguerli  in non secernenti  o cromofobi ed in tumori secernenti o cromofili [ generalmente eosinofili  Gh secernenti , acidofili etc.. ] .

I primi danno solo sintomi da compressione per cui è spesso difficile fare d.d. con altre patologie espansive endocraniche ; viceversa quelli secernenti sono caratterizzati da un corredo sintomatologico  conseguenza delle disendocrinie che vengono essi a creare.

Quelli GH secernenti portano ad acromegali o gigantismo ipofisario ; nel primo caso abbiamo un aumento di volume delle estremità e dei visceri [ macroglossia e splancnomegalia] , comportano alterazioni del timbro della voce , manifestazioni articolari  , mentre nel secondo caso abbiamo astenia , cefalea , intolleranza al glucosio [ diabete latente ] aumento del metabolismo basale soprattutto se sussiste anche iperincrezione di TSH [ frequente associazione epidemica tra variabili casuali ; Coefficiente di Karl Pearso > 75 associazione positiva ] , nell’Uomo diminuisce la Libido mentre nella donna abbiamo alterazioni del ciclo mestruali , in entrambi i casi spesso si tratta di atleti dalle prestigiosi prestazioni professionali agoniste.

Tra le più frequenti sindromi ipofisarie ricordiamo ed annoveriamo quella amenorrea – galattorrea da adenomi PRL secernenti ; esse colpiscono generalmente le donne che presentano alterazioni del ciclo estruale [ amenorrea] , abbiamo in esse una galattorrea spontanea o provocata con stimolazione farmacologica nei casi clinici lievi e\o latenti ; nell’Uomo abbiamo diminuzione della Libido con sterilità [ oligoazostenospermia ] e ginecomastia che può richiedere mastectomia profilattica ovvero preventiva del ca mammario.

Gli adenomi ACTH secernenti portano ad una sindrome di Cushing con classica facies lunare del paziente , gobba di bufalo , irsutismo , obesità con addome pendulo che richiede intervento chirurgico di addominoplastica  sec. Gonzales Ulloa, ipertensione arteriosa con frequente associazione di s. metabolica [dislipidemie] nonché alterazioni idroelettrolitiche , aumento del catabolismo proteico [autocannibalismo proteico] ed esaltazione della neogluconogenesi da cui scaturiscono la Obesità Mostruosa che richiede trattamento chirurgico preventivo [BMI > 40 = By pass intestinale digiuno Ileale sec. Payne de Wine lungo di 60 cm o corto di 30 cmconsigliato vs altri interventi non convertibili come partizioni o by-pass gastrici etc..] iperglicemia ed intolleranza al glucosio [ diabete latente - Ipercorticosurrelanismo] .

In base alle dimensioni abbiamo micro e/o macroadenomi , infatti i primi hanno dimensioni < a 10 mm mentre il diametro dei secondi è > di 10 mm , inoltre in base ai rapporti che essi contraggono con la sella turgica si distinguono :

1. Adenomi intrasellari
2. Adenomi extrasellari

Questi ultimi si distinguono a loro volta in :

• Soprasellari
• Sottosellari
• Infrasellari
• Laterosellari

Quelli soprasellari superando il diametro clinoideo comprimono il chiasma ottico dando la classica sindrome chiasmatica con precoci sintomi visivi ; man mano che l’adenoma cresce abbiamo alterazioni progressive della sella turgica ; nel 1° stadio abbiamo un microadenoma con sella normale ,nel 2° stadio abbiamo una sella con struttura ossea anatomica conservata ma aumentata nei suoi diametri [ Sella Ballone ] , nel 3° stadio la sella è molto ingrandita ma ancora riconoscibile e con erosioni della parete [ seno sfenoidale inferiore] , nel 4° stadio abbiamo la classica sella fantasma , radiologicamente infatti la sella perde la sua struttura che non può essere oiuù apprezzata nei suoi dettagli anatomici radiograficamente .

Per esplorare ed indagare sulla funzione ipofisaria  bisogna effettuare il dosaggio basale cioè in condizioni standard degli ormoni ipofisari  logicamente orientati dalla clinica ; ad esempio si parla di iperprolattinemia quando questa ha una [   ] > 200ng%  , comunque tale ormone può fisiologicamente aumentare dopo la assunzione di liquirizia , xantine metilate  e taluni psicofarmaci [ neurolettici – antidepressivi triciclici ] assunti cronicamente .

Sempre per saggiare la funzionalità ipofisaria effettuiamo dosaggi in condizioni standard degli ormoni prodotti dalle ghiandole bersaglio [ target ]  ed il dosaggio dei metaboliti di questi ultimi .

Saggiando in tale modo la funzionalità dell’asse ipotalamo- ipofisario – ghiandole bersaglio possiamo con tale strategia di screening fare diagnosi precoce di adenoma e stabilire se questo è secernente o meno .

In tale modo possiamo anche fare diagnosi di adenoma cistico che produce una maggiore quota di ormone in caso spesso a discapito degli altri ormoni prodotti dalla anteroipofisi ; la diagnosi radiologica di sicurezza si avvale delle nuove metodiche per imaging [ TAC – RMN] ad elevata definizione di immagine  e con cui oggi possiamo facilmente fare anche diagnosi precoce di microadenomi [ neuroradiologia per imaging] .

La terapia di tali patologia può essere chirurgica e\o medica , questa ultima può essere eseguita con efficacia clinico terapeutica soltanto in caso di iperprolattinemia con l’utilizzo clinico dell’ergo bromocriptina [ Parloden ] che induce la riduzione delle dimensioni del tumore anche se non tutti i pazienti non rispondono al trattamento conservativo [ non responders] oppure rispondono solo temporaneamente in periodo iniziale di terapia medica la quale in tale caso diventa un trattamento adiuvante che precede il trattamento chirrugico possibilmente microinvasivo [tecnica transetmoidesfenoidale senza craniotomia ] .

Molti dei pazienti sottoposti al trattamento medico inoltre risultano intolleranti ad esso infatti riferiscono dopo la assunzione del farmaco una gastralgia che ci indice a sospendere la somministrazione .

Nei soggetti non responders si procede  con trattamento chirurgico che oggi col miglioramento tecnologico può essere effettuato con tecnica mininvasiva [ transetmoidosfenoidale ] sia per i micro che per i macroadenomi  ; con tale tecnic si fa diligente e peritale uso del Microscopio Operatorio [ Microchirurgia ] che può arrivare fino a 40 x di ingrandimento con distanza focale [ distanza tra campo operatorio e lente  del microscopio ] di 40-60 cm .

Logicamente l’operato dovrà essere esperto e formato microchirurgo che abbia capacità tecnica applicativa e teorico cognitiva di come si utilizza e maneggia un microscopio operatorio e lo strumentario microchirrugico necessario per eseguire tali tipi di intervento , sufficienti capacità tecnico applicative in genere si ottengono dopo 6 mesi di Trining su modello sperimentale animale prima ed umano poi mentre ottime capacità applicative si ottengono dopo 12 mesi di Trining , per coloro che hanno rilevanti  psicofisiche attitudini [Caretteristiche psicofisico attitudinali :  Ottima acuità visiva – Tachipsichismo ; generalmente atleti longitipi con dita allungate ed affusolate e con  tessuti elastici  ad elevato contenuto di elastina nelle loro matrici : marfanoidi aracnodattili etc.. ]  e corretto stile di vita igienico sanitario ottimi risultati in termini di apprendimento e capacità tecnico applicativa.

Dunque oggi con tali tecniche chirurgiche mininvasive o microchirurgiche non si esegue più craniotomia ma :

[ Tempi Operatori – Note di Tecnica Microchirugica  con approccio pluridisciplinare ]

• si accede alla regione anatomica e dunque al tumore attraverso le cavità nasali ,
• in tale modo si accede al seno sfenoidale
• lo si apre e giunti alla base della sella in anestesia locale
• si accede all’adenoma perforando la base della sella.
• Dopo aver sezionato la caruncola nasale alla base ed averla sollevata  [ Tecnica di accesso al setto nasale di chirurgia Plasticaricostruttiva e\o estetica]
• Si asporta ilsetto nasale [ che eventualmente si affida al chirurgo plastico perla sua correzione e modellamento  su banco se necessaria ]
• Si accede dunque allo spazio compreso tra le due mucose nasali mediali delle coane
• Dunque in ambiente sterile con uno spiculo [ scollino tipo Saupoult od Arrob  per dura madre ] di 2-3 cm di diametro arriviamo allo sfenoide conle sue creste
• Si perfora tale zona con microtrapano e si accede al pavimento sellare
• Che viene ancheesso fenestrato o meglio fratturato in frammenti con microtrapano
• L’adenoma si presenta avvolto dalla dura madre che ne forma una sorta di capsula
• Si apre la dura madre tramite una incisione a croce con microbisturi elettrico o con  lama n.11 lanceolata
• Si procede ad emostasi della dura madre con microbisturi bipolare per rendereesangue il campo operatorio
• Si accede alla ghiandola ,
• Se appare tessuto ghiandolare sano e non patologico lo si incide per poteraccedere all’adenoma
• In caso di macroadenoma subito appare il tumore il quale va asportato con curette e pinze da presa nonché aspirato dopo averlo frammentato
• Si procede dunque alla ricostruzione estetico funzionale della base cranica fenestrata incastonandola con  setto nasale e caruncola nasale [Tempo Chirurgico Plastico ricostruttivo ]  .

Cisti Benigne intrasellari

In caso di cisti benigne intrasellari eseguiamo una evacuazione per agoaspirazione al termine di tali tempi operatori come sopra esposti per l’accesso agli adenomi ipofisari più difficili tecnicamente da aggredire con chirurgia , anche al termine di tali interventi evacuativi si ripongono ad incastro con tecnica ricostruttiva chirurgica plastica frammenti di cartilagine per poter ricostruire il pavimento sellare , sai ripone in sede il setto nasale eventualmente eseguendo anche una rinoplastica estetico – funzionale ; si sutura infine con monofilamento [ Poliammide: dermalon – Dafilon etc..  – poliestere 6-7 zero ]  non riassorbibile la colummella nasale .

Lo strumentario chirurgico utilizzato per eseguire tali interventi microchirurgici è costituito da speculi curvi che evitano alle mani del chirurgo di occupare il campo visivo operatorio ; di recente possono essere utilizzati Microscopi operatori dotati di telecamera e sistema robottizzato per eseguire interventi videoassistito o teleguidati ; il setto nasale viene asportato con un bisturi a lama rotante che lo seziona mentre lo sfenoide e la base della sella turgica vengono fenestrati e fratturati con uno scalpello molto piccolo [ microchirrugico ] .

Le brecce che si formano chirurgicamente possono essere allargate con l’uso di pinze ossivore molto delicate [microchirrugiche ] che si presentano di dimensioni progressivamente maggiore e le quali vanno utilizzate dal Microchirrugo o meglio Neuromicrochirurgo operatore con delicatezza e raffinatezza dei movimenti frutto di uno snervante trining ed addestramento psicofisico attitudinale in cui il Chirurgo Generale già formato deve imparare ad agire con attenzione e concentrazione cercando di non staccare mai gli occhi dal campo operatorio onde evitare anche usuranti riflessi di accomodazione visiva che cagionano stanchezza psicofisica pertanto deve essere addestrato anche al ricupero con movimenti stereotipati dello strumentario necessario per i vari tempi operatori  soprattutto se manca valida assistenza al campo operatorio , dunque con memoria e raffinatezza dei movimenti riponendo lo strumentario sempre nello stesso alloggiamento da cui viene poi riprelevato con automatismo cinetico simile a quello del Guerriero Orientale addestrato il quale preleva e ripone nella fondina senza guardare la sua Arma bianca con movimento microchirurgico e raffinato , pena anche la lesione delle mani le quali in tali operatori  di categoria professionale vanno sempre assicurate contro infortuni per causa fortuita [stanchezza ed usura lavorativa]  .

I tempi di approccio alla sella turgica sia per la chirurgia dei micro che dei macroadenomi ipofisari va eseguito in caso di microadenoma dopo aver inciso a croce la dura madre con microbisturi lanceolato [ lama n.11] così da creare una breccia chirurgica   di circa  5 mm , dopo tale tempo tecnico si saggia la consistenza della ghiandola la quale viene incisa cosicché si può in caso di microadenoma cistico evacuare il contenuto liquido e curettare ovvero fare il curettage la superficie con aspirazione del tessuto neoplastico .

Nel corso di tali interventi  bisogna evitare di fare trazione sulla ghiandola  onde non ledere la neuroipofisi od ipofisi posteriore dove c’è il fascio ipotalamo neuroipofisario ; in caso di lesione di tale struttura anatomica abbiamo un diabete insipido postoperatorio  da mancata produzione e secrezione di ADH [ antidiuretina ] ; in caso di macroadenoma con espansione soprasellare alla TAC repertiamo una compressione della cisterna ottico-chiasmatica la quale viene così sospinta posteriormente .

In caso di macroadenoma il pavimento sellare è ridotto ad una sottile lamina cartilaginea per cui non bisogna neanche fenestrare l’inesistente pavimento sellare ; si apre direttamente la dura madre e si asporta l’adenoma rispettando sempre la parte sana della ghiandola infatti l’adenoma appare di consistenza molle e non dura elastica come la ghiandola normale per  cui il tumore può essere facilmente essere aspirato ed asportato con pinze e curette.

In seguito possiamo eseguire con una puntura lombare attraverso un catetere la introduzione di aria nella cavità ependimale così da sospingere la ghiandola verso l’alto e proseguire nel trattamento dell’adenoma evitando spostamenti ex vacuo della Ghiandola residua  soprattutto se si tratta di evacuazione di cisti  benigne intrasellari .

Si esegue spesso un drenaggio liquorale per evitare una rinoliquorrea postchirurrgica con emissione di liquor dalle coane nasali dopo l’intervento e rischio di una meningite postoperaoria.

Tale terapia mininvasiva microchirrugica transfenoidale viene poi successivamente completata con una cobaltoterapia complementare od adiuvante che evita a giudizio di numerosi autori accreditati della Letteratura scientifica internazionale le recidive di malattia entro i 12 mesi post-operatori e\o la ripresa di malattia dopo i 12 mesi dall’intervento chirrugico.

Comunque in seguito per stabilire se l’adenoma è stato completamente asportato  ovvero radicalmente asportato con residuo tumorale macroscopico e\o microscopico assente [ R0 ] vera variabile indipendente o discreta legata alla esperienza del chirurgo operatore secondo numerosi Autori della letteratura scientifica , si inietta aria come mezzo di contrasto [ m.d.c.] nel vuoto creatosi al posto del tumore asportato e si valuta con Rx al tavolo operatorio [ utilizzando tubo catodico a bandiera per la scopia] la immagine negativa di Minus che ne dovrebbe scaturire i cui margini consentono di valutare se sussiste , almeno macroscopicamente , residuo tumorale dell’adenoma benigno ma dotato di malignità locale [ recidiva ]  in caso di non completa asportazione .

Anche i tempi di chiusura della breccia chirurgica sono uguali sia se si tratta di micro che di macroadenoma ipofisario asportato , comunque la parte della dura madre dopo la incisione chirurgica a croce per farla retrarre anche qui si esegue una accurata emostasi con coagulazione tramite microbisturi  bipolare .

Molto raramente possiamo trovarci dinanzi an un adenoma calcificato , generalmente di vecchia data , che appare alla Rx radiopaco  ed iperdenso alla TAC come l’osso mentre la sella appare radiotrasparente e rarefatta per usura meccanica da parte del processo espansivo benigno .

Spesso asportare in blocco [ en block secondo tecnica francese scapsulandoli ]tali tumori  risulta intervento tecnicamente molto difficile da eseguire e soprattutto se sono di grandi dimensioni la loro manipolazione può comportare gravissime lesioni dei seni cavernosi e del chiasma ottico per cui quando calcifico si cerca di frammentarlo col microtrapano usato per aprire e fenestrare la sella turgica [ 73.000 giri al minuto – Microtrapano usato anche in odontoiatria per le corone dentarie ma di minori dimensioni ] , tuttavia spesso anche con tale strumento la frammentazione del tumore calcifico risulta molto difficile se non impossibile da compiere per cui il diligente microchirrugo in tali casi deve desistere dall’intento e convertire l’intervento closed in intervento a cielo aperto tramite craniotomia.

I tempi di chiusura della breccia come sopra segnalato sono gli stessi per tutti i tipi di tumori sellari trattati con tecnica microchirurgica transfenoidale ; le narici comunque dopo l’intervento vengono tamponale e le cartilagini alari del naso col setto incerottate [ immobilizzate almeno per 21 giorni con cerotti ] cos’ da favorire la solidificazione ovvero la ossificazione con saldatura del setto con  lo sfenoide [il seno sfenoidale ]; infine bisogna ricordare che taluni neurochirurghi accedono agli adenomi ipofisari tramite cavo orale ma per tale via l’intervento risulta più scomodo da eseguire tecnicamente  in quanto richiede anestesia generale e non locale del paziente , un prolungato digiuno post operatorio del paziente ovvero una alimentazione semiliquida assistita tramite sonda enterale , inoltre tale tipo di accesso per i sopra esposti motivi viene considerato più settica di quella transnasale che nel post operatorio può essere defunzionalizzato anche per 21 giorni postoperatori senza arrecare grossi fastidi al paziente che in tale modo favorisce una maggiore e miglio compliance al trattamento chirurgico [ collaborazione intra e postoperatoria ] .

DrAlessandro Finelli MD - PhD

Napoli 11 Gennaio  2024

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Editoriale di Autore

Microchirurgia Sperimentale Clinica

PSICOCHIRURGIA

Si tratta di interventi di MICROCHIRURGIA IN NEUROCHIRURGIA che agiscono sul comportamento , in questa categoria  di interventi rientra anche la chirurgia  delle vie extrapiramidali per la terapia del Parkinson che oggi non viene più eseguita a cielo aperto ma per via Stereotassica  cioè senza craniotomia  ma  TRAPANANDO  il cranio ed introducendo ELETTRODI  così da distruggere specifiche aree\zone  cerebrali .

Il bersaglio stereotassico  ,oggi identificato con sistemi analogici computerizzati , consiste  in un punto dello spazio encefalico individuabile  con coordinate  rappresentate su un casco  stereotassico  posto sul capo del paziente. Raggiunta la sede zona specifica  del cervello si distrugge il bersaglio con onde di radiofrequenza : nel Parkinson si procee sul nucleo ventro-laterale del talamo.

Nel Talamo distinguiamo un release sensitivo (nuclei posteriori spino-talamici) , abbiamo poi un talamo Psichico  in connessione con i lobi frontali (nuclei anteriori) infine abbiamo il talamo motorio intercalato  sulla via dento-rubro-talamo-corticale ( nuclei ventro-laterali connessi al cervelletto) .

In genere nel Parkinson si agisce sul nucleo ventro-laterale del talamo in stereotassi  per distruggere  per distruggere il circuito dento-rubro-talamo-corticale ed ovviare così  ad alcuni sintomi primo tra tutti  il tremore e poi la COREA  la atassia  ed il BALLISMO.

Fino agli anni 70 questa era l’unica terapia  per tale malattia  , oggi invece si ricorre a trattamenti medici  con la L-Dopa  che agisce soprattutto  sulla ipertonia  e la rigidità con gravi effetti collaterali a carico dell’apparato cardiocircolatorio  , mentre la  microneurochirurgia stereotassica interviene sulle discinesie in maniera sintomatica  eliminando  il tremore dal lato operato.

La neurochirurgia stereotassica  è valida anche per il trattamento  della sindrome di Gilles  de la Tourrette   in cui abbia TICS  multipli    ASSOCIATI a disturbi psichici e motori ; abbiamo infatti

convulsioni con ripetizioni stereotipate  di movimenti , può essere presente coprolalia (volgarità dei soggetti) ecolalia  ( ripetizioni verbali con proiezioni delle pulsioni rimosse sulle loro vittime mimandone e simulando i reati) e raramente coprofagia ossia  assunzione orale di feci ( convulsioni motorie e verbali) .

Il paziente affetto da tale sindrome quando cerca di controllarsi cade in ansia profonda per cui   tale malattia è molto invalidante (prostitute ed associati a delinquere generalmente) da un punto di vista sociale  ; infatti  le convulsioni compaiono in luoghi chiusi ed isolati   come chiese , cinema, teatri ecc.... . in questi casi la terapia medica serve a poco o nulla , si tratta  in genere di persone psicolabili  ; la sismoterapia  con elettroschok  e schok insulinico , l’uso di alcuni psicofarmaci  e la stessa psicochirurgia che interviene sul talamo psichico oggi in Italia sono VIETATE DALLA LEGGE  EXART 613-600-602-56-576 C.P. 64c.2C.P.P..

Nel passato la Psicochirurgia  consisteva nella deafferentazione  del lobo frontale(lobotomia frontale)  che cagionava un drammatico cambiamento  della personalità del paziente  che spesso morivaper  la degenerazione  del nucleo dorso-mediale del talamo  su cui ogi si preferisce intervenire direttamente  in stereotassi  per rendere anche meno invasivo l’intervento .

In passato l’intervento si eseguiva sui Maniaci  sessuali (prostitute , transessuali) una  ipotalamotomia  perché qui si trovano  i centri della libido , oggi la psicochirurgia   viene eseguita solo in casi selezionati  quando cioè le terapie  mediche  non sortiscono  alcun effetto terapeutico (pz non responders) .Complicanze di tali interventi sono l’irreversibile cambiamento della personalità  del pz  a cui si cerca di ovviare  ricorrendo alla talamolisi  monolaterale  poiché gli interventi bilaterali causano la cosiddetta Sindrome Lobotomica spesso mortale.

Dunque la psicochirurgia  va eseguita  rispettando la personalità sei pz o meglio quei centri nervosi che ad essa presiedono e deve essere l’ultima spiaggia  dei presidi terapeutici delle malattie mentali.

In genere agiamo sui centri nervosi talamici destri perché questo è il lobo non dominante  e con funzione principalmente affettiva.; lewe indicazioni alla psicochirurgia sono principalmente tre:

1. Psicosimaniaco-depressive  e nevrosi fobiche  insensibili alla terapiamedica
2. Terapiadell’aggressività  in cui si agisce sul sistema limbico eseguendouna cingulectomia cioè una resezione  del girodel cingolo   oppure in alternativa una talamolisi anteriore sezionando così ilfascio   mammillo-talamo-corticale  o limbico ( circuito di Papez) .

Neisoggetti considerati socialmente pericolosi ex art 576-416bis c.p. con sentenza passata in giudicato laddove questionigiurisprudenziali di territorio\paese   non consentono lasicuramente più giusta ed accettabilepena di morte .

Naples - Italy-

21 november 2021

Dr. Alexander Finelli MD - PhD

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Osservazioni

 

Politica Internazionale

 

Omaggio ad un Presidente

 

Il giorno 20 gennaio 2021 con Tristezza dalla Casa Bianca è volato certamente per più decorosi orizzonti con la sua compagna di Vita uno dei Presidenti degli USA che Storicamente potrà essere annoverato tra i Migliori .

Bisogna riconoscere che difficilmente l’America nella Storia relativamente recente ha conosciuti momenti difficili come quelli vissuti dopo l’insediamento di Tiranni infidi, che umiliandola la hanno economicamente affondata.

Ma il popolo Americano sempre Sovrano e mai Tiranno ha sempre, con Spirito di Umanità, saputo sollevarsi , scrollarsi di dosso il fango con cui presidenti Comunisti, "Pardon" fedeli al  Kenneddismo , lo hanno sporcato per tornare da Padroni onorevoli cittadini della più grande potenza Economica e sociale al Mondo.

Certamente a Donald Trump gli va riconosciuto il Merito di essere stato davvero uno dei più grandi Sovrani Repubblicani della Storia degli States, anzi il Numero uno dei Presidenti di una infallibile America Repubblicana.

Superiore a Lui soltanto l’Indimenticato Ronald Reagan , ma questi un Presidente Democratico il quale in sincera Onestà prima di iniziare il suo mandato aveva preannunciato che sia pur avesse il popolo Americano votato per un Candidato democratico tuttavia per risollevare una America distrutta dal Kennedismo cattolico sarebbero stati necessari gli efficaci metodi e le drastiche misure soprattutto economiche di stampo Repubblicano.

Solo così il Grande Ronald potè guadagnarsi meritatamente i voti da democratico dopo a disfatta dei Kennedy e di Johnson i voti di una America Repubblicana Anglicana e conquistarsi Onorevolmente la Casa Bianca.

Le sue attese non furono deluse e grazie a Lui abbiamo Noi cittadini del Mondo ottenuto la restituzione della Gande America degli anni 90.

Forse Meriti Maggiori ed encomio certamente non inferiore si deve a Donald Trump prodigioso Presidente Repubblicano e non Democratico insidiato da una infida america cattolica democratica capeggiata da tale Nancy Pelosi la quale tra pettegolezzi vari non ha saputo fare altro che compromettere quelle operazioni Presidenziali finalizzate ad una opera di pacificazione e ripresa economica di un Paese distrutto non da un ventennale conflitto armato in vietnam ma da tre ventennali conflitti armati in Irak – Afghanistan e Libia voluti e cagionati da una America democratica pilotata spesso dalla santa fede devota da millenni a spregevoli Guerre sante.

Non sono comunque bastati due impeachment per affievolire la Personalità di un Grande Trump né a scalfire la sua Statuaria immagine di Presidente.

Impeachment fortemente voluti, anche se infondati, dalla sporca America democratica di Obama con cui si ricordano gli storici Stati di Accusa che la Roma Cristiana cagionò al Repubblicano Nerone.

È difficile pensare che i fatti di Capitol Hill siano da attribuire alle parole Pacifiche di Trump come la sua Politica di disarmo e tanto meno ad una manifestazione di una America Repubblicana che mai è scesa in piazza violentemente a manifestare il proprio parere anche se di estrema destra tanto più quando lo spoglio elettorale ha visto un 70% di prevalenza del voto democratico.

I Fatti di Capitol Hill lasciano anche i più ingenui perplessi ed i più sapienti memori dell’incendio avvenuto nella antica Roma , certamente ad opera degli infidi Cristiani successivamente giustamente perseguitati dal Tollerante Nerone.

Comunque a Donald Trump si deve il Ricordo di un ritorno ad una Gloriosa e Maestosa America Repubblicana anche se a Metà essendo il senato rimasto sempre nelle mani di una cattolica america democratica.

Soltanto il Pugno forte di Trump ha evitato che il suo mandato fallisse come fallì quello di Johnson e la sua politica simile a quella di Reagan ha consentito di costruire le basi di una esponenziale crescita economica di un paese logorato da decennale disfattista politica democratica ovvero comunista di Obama Figlioccio di Biden……..

Meritati e dovuti ringraziamenti si devono a Donald Trump, il Presidente Amico non solo dei cittadini americani , non solo di quelli europei ma dei cittadini di Tutto il Mondo organizzato in Nazioni Unite …..

Peccato che il suo Talento politico e la sua Umanità Repubblicana siano stati repressi da una America Democratica cattolica che si presenta ancora oggi insidiosa e Pericolosa…. per il Mondo Intero.

Sperando che dopo lo scandalo Covid 19 voluto dalla America democratica tale faccia degli states  non si renda responsabile anche di uno scandaloso conflitto Nucleare in terra santa ed in terre pagane Orientali un meritato ringraziamento merita oggi il popolo americano che ha sostenuto con il voto la politica di ricostruzione di Donald Trump.

Questo a tutto oggi va considerato il vero popolo Americano Sovrano non padrone e non tiranno che riconosce come Padrone e Proprietario degli Usa come delle terre di tutti gli altri paesi non il solo dispotico dio Cristiano ma soltanto gli Onesti Cittadini .

Sperando in un rapido Ritorno di una Forte, Incorruttibile e Politicamente Efficace America Repubblicana Grazie ed Augurio di prospero Privato e Pubblico Futuro al Donald Trump fino al suo Ultimo giorno di mandato indimenticabile Paladino di una intramontabile Giustizia Americana, come quella Pagana educatrice e Musulmana discente, infinitamente Misericordiosa con gli Onesti e Spietata con gli empi esseri immondi ….. .

 

Napoli 21 Gennaio 2021

F.to Dr. Alessandro Finelli MD - PhD

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La Natura Morta è Fonte ed Essenza di Vita e Salute.

Donald Trump Winner 2025 -2028 La Fine delle Guerre Sante

Donald Trump et America Repubblicana il Cui Congresso mai ha Firmato Favoreggiamenti Bellici - Aumento dei Dazi et aumento del PIL -per una America Nazional Socialista

La America Repubblicana di Donald Trump Che ha saputorisollevare dal Fango la Scienza ela Sanità deli USAfinanziando la Ricerca scientifica per scopi Umanitari

Una Forte , Efficiente et incorruttibile America Repubblicana per i " Mala Tempora Currunt"

Una America Repubblicana per Progetti Umanitari di Pace e non Belligeranti

America Repubblicana per la Fine della Fame nel Mondo

Anche se la Bussola Punta a Nord anche il Sud Gode del Magnetismo Terrestre

Una America Repubblicana che si impegna ad una Rieducazione Globale - Giustizia oltre i Confini -

Una America Repubblicana che si impegna ad una Rieducazione Globale - Giustizia oltre i Confini -

La America Repubblicana che non dimentica Ippocrate -Il Maestro della Giustizia Sanitaria che non arrecava VOLONTARIO Danno ed Ingiustizia :Pentothal DL-50.

La America Repubblicana che non dimentica Ippocrate -Il Maestro della Giustizia Sanitaria che non arrecava VOLONTARIO Danno : DL-100 per la Perfidia Sanitaria ex art 348-263u.c.c.p. Art 37 I-Prot.Convenzioni di Ginevra.

La America Repubblicana di Donald Trump Che ha saputo scongiurare Temporaneamente Conflitti Armati Nucleari malgrado il 50% del Congresso fosse democratico cattolico ....... .

La America Repubblicana di Donald Trump Intramontabile ed immortale che come gli DEInon viene logorata dal Tempo nè dalle Ingiustizie

La America Repubblicana di Ronald ReaganIntramontabile ed immortale che come gli DEInon viene logorata dal Tempo nè dalle Ingiustizie

Commento

Politica Internazionale

Omaggio agli Stati Uniti di America ed al Suo Onorevole Presidente

Oggi gli Stati Uniti di America   e le intere Nazioni Unite celebrano la  vittoria di un partito , quello Repubblicano e della  sua Umana ideologia , che significa al tempo stesso un rinnovamento ed un mutamento per correggere insanabili errori  ancora non riconosciuti da chi  li ha preceduti.

Essi  stanno  prestando non davanti a tutti i  cittadini delle Nazioni Unite  e  davanti agli Uomini assimilati a DEI  onnipotenti  ed infinitamente Volontariamente Misericordiosi lo stesso solenne giuramento che i loro sommi padri prescrissero oltre 200 anni orsono con Ronny Abrams.

Il mondo di oggi non è molto diverso da quello del passato e nel futuro non dobbiamo illuderci che cambierà

L’uomo infatti detiene da sempre nelle proprie mani MORTALI  il potere di abolire ogni forma di umana miseria come quella di distruggere ogni forma di Vita Umana e Criminale .

Eppure gli stessi principi rivoluzionari per cui i nostri antenati combatterono a tuttora sono oggetto di controversia nel mondo che non comprende nel perenne conflitto tra il Bene ed il Male  se vale più la destra hegheliana conciliatrice che nel benessere dei popoli vive in pace  oppure la tiranna sinistra hegheliana  comunistache strizzando i popoli  e stratificandone le masse arricchisce del capitale sociale i criminali tiranni.

È  Personale  convinzione dello Scrivente ,  non stupido comunista,  che i diritti dell’Uomo non sono elargibili da una generosità dello Stato governante nella giustizia ma dalla mano di DEI ovvero di uomini che senza peccare di Tracotanza si assimilano a Dei  nell’esercizio di una precostituita , radicata e intramontabile Umanità…….. .

Non possiamo oggi dimenticare che siamo gli eredi di quella prima  rivoluzione che proletaria non fu anzi rivoluzione non fu perché si trattò  di una guerra civile che deve essere alla base di una  Rieducazione dei Popoli per la nascita di tutte le democrazie durature.

A coloro che vivono ancora nelle capanne e nei villaggi di metà del mondo per infrangere le catene di una diffusa miseria ricordiamo che il comunismo ha distrutto  tutti i nostri sforzi per aiutarli e per  insegnarli a provvedere a se stessi  civilizzandoli come Antica ideologia Repubblicana Romana insegna ed impone.

Il comunismo dei popoli occidentali ha dilapidato i nostri fondi e le nostre risorse economiche a ciò destinati dirottandoli nelle mani di una tirannia speculatrice  senza morale e senza scrupoli  …… utilizzandoli in fratricide Guerre Sante.

Tonnellate di derrate alimentari di facile approvvigionamento per tali popoli sono andate distrutte dalla mano  comunista che ha preteso di mettere le mani su tali fondi dell’UNICEF  senza preferire lo sfruttamento delle risorse economiche di popoli logisticamente e Geograficamente resi loro vicini dalla Mano creatrice degli DEI ……. .

Popoli che sono stati costretti dal comunismo europeo a non produrre più e non industrializzarsi più a favore dei popoli in miseria perché i nostri fondi sociali istituiti dalle Nazioni Unite dovevano essere esclusivo monopolio di pochi popoli Tiranni ….. e usati per finanziare  criminose Guerre Sante .

Alle repubbliche sorelle a sud dei nostri confini non possiamo fare più solenni promesse per tradurre le nostre buone parole in fatti concreti .

Non possiamo più offrire una alleanza all’insegna di un progresso che ristagna nelle mani di popoli comunisti , non possiamo più fare promesse a popoli che non sono liberi  e governi che sono tiranni.

Le catene della povertà non possono essere spezzate senza fare pulizia etnica di popoli criminali e dei loro tiranni .

Non possiamo promettere rivoluzioni pacifiche contro il radicato  COMUNISMO……

Risulta oggi difficile anche fare promesse a quella assemblea di STATI SOVRANI  che sono le NAZIONI UNITE; nostra ultima speranza in un era dove la guerra non è più uno strumento di Pace ma un crimine che offende la dignità ed il decoro della Persona Umana nonché la Libertà dei popoli Pacifici e dei loro Onorevoli Capi  ;  guerre che militari criminali con i loro tiranni hanno voluto senza regole e senza quartiere .Guerre non evitate dai loro capi religiosi, i quali Perfidamente le fomentavano  senza  avere poi  il potere  carismatico nè la forza morale per impedirli e scongiurarli .

Così  Oltrepassando ogni strumento di “Pace”.

Il popolo Americano con il loro onorevole rappresentante , il Presidente Trump ., probabilmente ha giurato per questo motivo nuovamente sulla sacra bibbia sfidando le rigide regole del Proselitismo delle Nazioni unite da franco tiratore …… ma certamente da sincero Presidente Conciliatore .

Non a caso in nome del Sovrano morale cattolico  Francesco I  .

Il propugnatore di fredde guerre sante , l’apologo chiacchierone delle nazioni unite …. ;probabilmente quando il popolo americano comprenderà tali Parole la fine di tale Governo  non sarà diversa da quella di chi lo ha preceduto giurando sulla bibbia ; ma il Nome di Trump  nella Storia degli USA certamente non figurerà come quello che codardo si rifiutò per ben due volte di fare tale solenne giuramento per poi intraprendere criminali guerre sante…… vere crociate……

Si Spera che tutte le Nazioni Unite si uniscano nuovamente nel solenne giuramento statutario per porre in atto in ogni parte della terra il COMANDO di ISAIA  …… fondamento di Precetti Musulmani che Maometto dettò :

”Rimetti le obbligazioni  gravose ….. rimanda liberi gli oppressi ….”

I Cittadini di tutto il mondo e soprattutto delle Onorevoli Nazioni Unite  non devono chiedersi cosa farà l’America per voi ma cosa tutti possiamo fare per la libertà dell’uomo nell’interesse Generale e contro i comuni nemici dell’Umanità : la tirannide, la misera forzata, le malattie come metodo di guerra.

Infine agli Americani che sono cittadini dell’America come del Mondo e delle Nazioni Unite il vero Monito della Organizzazione delle Nazioni Unite:  chiedete a noi che siamo qui nella stessa Alta misura di forza e di impegno che pretendiamo da Voi……. .

Avendo una serena coscienza e convinzione che per ogni Onesto Cittadino delle Nazioni Unite  sarà  assicurato il sicuro dovuto COMPENSO ,  e la storia sarà ultimo giudice delle nostre e loro  azioni  come la stessa Organizzazione con le sue rigide norme statutarie è stata nostra guida e maestra di UMANITA’ .

Un Omaggio merita oggi più di Ieri la America Repubblicana Bianca come i camici della Onesta e Suprema sanità che governa i popoli all’insegna di un intramontabile e Precostituito impegno Materiale e Morale .

Un Omaggio Reverendo oggi Merita il  loro Presidente Donald Trump totale Vittorioso dinanzi ad un mondo intero che lo ha ignominiosamente oltraggiato ed offeso nel suo onore e Prestigio dopo aver portato a termine un decoroso e dignitoso mandato risollevando un paese caduto nel degrado di Guerre Sante fomentate da perfidi capi religiosi ; un Onorevole Presidente ingiustamente incolpato di un assalto alla sede del congresso come nella Antica Roma repubblicana un onorevole e tollerante Governante venne offeso nell’onore di aver dato fuoco alla città da Lui con divina e tollerante umanità Governato da coloro che Umana tolleranza non meritavano …., ed alla stessa stregua di coloro che si resero responsabile della presa della Bastiglia ghigliottinando con disonore disumani sovrani e propugnando al loro posto tolleranti e non meno criminali  Tiranni .

Forte in Noi dunque deve esse  alimentata la Speranza che il Presidente Donald Trump oggi Guiderà  il paese che amiamo nell’interesse generale delle nazioni unite invocando la benedizione e l’aiuto divino , consapevoli che qui sulla terra l’opera non di un unico DIO tiranno ma  di più Uomini assimilati a DEI  uniti insieme senza peccare di disumana Tracotanza deve davvero essere compiuta…… in maniera Perenne .

Infine come terminare tale Omaggio ? certamente non può mancare di Contrasto un Saluto alla America democratica  che di Bianco presenta solo i colletti dei ministri del culto cattolico , veri sepolcri imbiancati  come Kennedy li avrebbe dovuto etichettare per targare sulla sua lapide coloro che certamente hanno fomentato la sua ignominiosa fine. La Politica dell’Ultimo mandato democratico era prevedibile , non bisognava avere i poteri sacerdotali della preveggenza per comprendere che un mandato fortemente voluto e sponsorizzato dalla Santa Fede come fu quello di Kennedy sarebbe iniziato nel sangue [ la Presa del Campidoglio ] per terminare nel sangue …. [ La guerra in Ucraina ed in terra santa di Israele ….. ] come vecchio testamento Comanda . ….. . Ma ciò che lascia maggior cruccio nel cuore di chi considera la America da Nord a Sud la figlioccia dell’Occidente Europeo  che costruiva Palazzi Reali  Hollywoodianiquando gli americani vivevano ancora nelle capanne e nei fortini di Legno,  è certamente il testamento materiale e morale che ha lasciato l’ultimo dei democratici cattolici . anche se è stato il Primo degli americani.

Certamente sarà considerato più uno schiaffo alla cosiddetta America Nera piuttosto che un gesto morale di pentimento la comparsa nel Testamento di Biden del suo predecessore democratico Baraka Obama ; tale gesto lascia perplesso lo Scrivente che stenta nel credere a certe notizie rese dai mass media  ma gli fa ridondare nella mente il ricordo delle parole e della reazione del Padre Legittimo di Obama, il quale invece di gioire per il Massimo Successo Professionale a cui poteva aspirare il suo figlio, abbandona gli USA il giorno dell’insediamento del figlio Presidente c\o la Casa Bianca lasciando le sue ultime fatidiche testuali parole divulgate da tutti i Mass Media del Mondo : ”Credo che ci sia più dignità e decoro a tornare in Kenya ad allevare capre piuttosto che rimanere in USA”……. . .

Naples 21 january 2025

F.to Dr. Alexander Finelli MD – PhD

All Rights Reserved

Reference :

John Fritzgerald Kennedy : Obbiettivo nuovo Mondo

Traduzione da Documenti e Testimonianze :

-ed . Principato Vol. 2 – di Franco Gaeta e Pasquale Villani

John Fritzgerald Kennedy : Obbiettivo Nuovo Mondo

Par. 30 pag 551-554-

L’Appello di Kennedy [ 20 Gennaio 1961]

Commento del Dr. Alessandro Finelli MD – PhD

21 November 1982- 21 November 2024 [*] Number

Noi  oggi celebriamo non una vittoria di partito ma una affermazione di libertà che simboleggia una fine ed al tempo stesso un principio , che significa un rinnovamento ed al tempo stesso  un mutamento .

Infatti ho prestato  davanti a voi e davanti a DIO onnipotente lo stesso solenne giuramento che i nostri padri prescrissero quasi 175 anni orsono.

Il mondo oggi  è molto diverso.

L’uomo infatti detiene nelle proprie mani MORTALI  il potere di abolire ogni forma di umana miseria e di Vita.

Eppure gli stessi principi rivoluzionari per cui i nostri antenati combatterono a tuttora sono oggetto di controversia nel mondo ; la convinzione che i diritti dell’Uomo non sono elargibili da una generosità dello Stato ma dalla mano di DIO…….. .

Non possiamo oggi dimenticare che siamo gli eredi di una prima  rivoluzione .

Che da questo luogo e d questo momento si diffonda  l’annuncio , all’amico come al nemico , che la fiaccola è stata trasmessa ad una nuova generazione di Americani , nati in questo secolo , temperati alla guerra , disciplinati da una pace fredda ed amara , fieri del loro antico retaggio , e non disposti a considerare passivamente o a permettere il lento disfacimento di quegli umani diritti che questa nazione ha sempre sostenuto e che oggi ci impegniamo a sostenere in patria  ed in tutto il mondo.

Che ogni nazione , auspichi bene o male per noi , sappia che noi siamo pronti a pagare qualsiasi prezzo , sostenere qualsiasi Onere , affrontare qualsiasi prova , appoggiare qualsiasi amico , opporci a qualsiasi nemico per assicurare la sopravvivenza ed il trionfo della Libertà.

A questo ci impegniamo ed ad altro ancora .

A quegli antichi alleati [*] di cui condividiamo le origini culturali e spirituali , promettiamo la lealtà di amici fedeli .

Uniti molto potremo fare in una nuova serie di imprese comuni .

Divisi  poco potremo fare , perché non saremmo in grado di affrontare scissi e discordi una poderosa sfida.

A quei nuovi Stati che oggi accogliamo nelle schiere dei liberi , , Noi diamo la nostra parola che non lasceremo che una forma di controllo coloniale sia scomparsa solo perché ad essa si sostituisca una ben più ferrea Tirannide.

Non ci aspetteremo d trovarli sempre a sostenere ogni nostro punto di vista , ma spereremo sempre di trovarli a sostenere vigorosamente la loro stessa Libertà ed a ricordare che nel passato coloro che Dissennatamente cercarono di giungere al potere cavalcando la Tigre inevitabilmente finirono per esserne divorati.

A coloro che nelle capanne e nei villaggi di metà del mondo lontano  per infrangere le catene di una diffusa miseria promettiamo i nostri sforzi migliori per aiutarli a provvedere a se stessi , per tutto il tempo che sarà necessario , non perché i comunisti facciano altrettanto , non perché desideriamo il loro voto , ma perché questo è Giusto.

Se una società Libera non riesce ad aiutare i molti  che sono poveri , non riuscirà mai a salvare i pochi che sono Ricchi.

 

Alle repubbliche sorelle a sud dei nostri confini offriamo una speciale promessa : di tradurre le nostre buone parole in fatti concreti in una nuova alleanza verso il progresso , di assistere gli Uomini Liberi e i governi liberi e spezzare le catene della povertà.

Ma questa pacifica rivoluzione della speranza don deve servire alle mire dei predaci di potenze ostili.

Che tutti i nostri vicini sappiano che ci uniremo a loro nell’opporci alla aggressione ed alla sovversione in qualsiasi parte delle Americhe .

E che ogni altra potenza sappia che questa parte dell’emisfero intende rimanere padrone dei propri destini.

E quell’Assemblea degli Stati Sovrani che sono le Nazioni Unite , nostra ultima grande speranza in una era in cui gli strumenti di Guerra hanno di gran lunga e rapidamente  oltrepassato gli strumenti di Pace , rinnoviamo il nostro impegno di appoggiarle ad impedire che esse divengano unicamente una tribuna per aspre polemiche , e rafforzarle come scudo dei Paesi nuovi e dei paesi deboli a ad ampliare l’area in cui la loro parola può avere valore di legge .

Inoltre , a quelle nazioni che potrebbero divenire nostre avversarie offriamo non già un impegno bensì una richiesta : che entrambe le parti inizino ex novo la ricerca della pace , prima che le potenze tenebrose della distruzione scatenate dalla scienza  travolgano tutta la Umanità in un deliberato od accidentale autoannientamento [*].

Non dobbiamo tentarle con le nostre debolezze .[**].

Che solo quando le nostre armi saranno sufficienti , potremo assolutamente sicuri  di non doverle mai impiegare . [**]

Ma due grandi e potenti raggruppamenti di Nazioni non possono neppure contentarsi della attuale situazione , oberati come sono entrambi dal gravoso costo delle armi moderne , entrambi giustamente allarmati dal costante diffondersi del mortale potere dell’atomo , e purtuttavia entrambi impegnati a competere per modificare quel precario equilibrio del terrore che temporaneamente argina lo scatenarsi dell’ultima Guerra della Umanità.

Pertanto ricominciamo ex novo , ricordando da ambo le parti che un comportamento civile [***]non è segno di debolezza e che la sincerità deve sempre essere provata dai fatti .

Non dobbiamo mai negoziare per Timore ma non dobbiamo amai avere il timore di Negoziare .

Che entrambe le parti esplorino i problemi che le uniscono , anziché dibattere quelli che li dividono .

Che entrambe le parti formulino per la prima volta serie e  precise proposte per la ispezione e il controllo degli armamenti , e porgano il potere assoluto di distruggere altre nazioni sotto l’assoluto controllo di tutte le nazioni.

Che entrambe le parti  cerchino di suscitare i prodigi piuttosto che gli orrori della Scienza. Esploriamo insieme le Stelle, conquistiamo insieme i deserti , insieme debelliamo le malattie , scrutiamo la profondità degli Oceani ed incoraggiamo le Arti ed i Commerci [***] .

Che entrambi le parti  si uniscano nuovamente per porre in atto in ogni parte della terra il COMANDO di ISAIA: ”Rimetti le obbligazioni  gravose ….. rimanda liberi gli oppressi ….”

 

E se una testa di ponte di collaborazione potrà far arretrare la giungla del sospetto che entrambi le parti si uniscono in una nuova impresa : nel creare non già un nuovo equilibrio di potenza , bensì un nuovo mondo basato sul diritto , in cui i forti sono i Giusti ed i deboli sicuri e la pace sia preservata.

Tutto ciò non potrà essere portato a termine nei primi 100 giorni , né nei primi 1000 giorni , né nel corso di questa Amministrazione  e nemmeno nel corso della nostra esistenza su questo Pianeta.

Pur tuttavia poniamoci all’Opera.

Nelle vostre mani , o miei concittadini , piuttosto che nelle mie stanno il successo o il fallimento definitivo della nostra azione.

Da quando questo paese è stato fondato, ogni generazione è stata chiamata a dare testimonianza della sua fedeltà alla nazione . Le tombe dei giovani americani che risposero a tale appello sono disseminate in tutto il globo terrestre.

Ed ora l’appello della tromba suona ancora una volta per noi ; non ci chiama alle armi , per quanto di armi noi abbiamo bisogno , non ci chiama alla battaglia , per quanto noi già combattiamo ; ma ci chiama a sostenere il peso di una lotta lunga ed oscura , per anni ed anni “lieti nella speranza , pazienti nella tribolazione”, una lotta contro i comuni nemici dell’Uomo  : la tirannide , la miseria , la malattia e la stessa guerra.

Possiamo costituire contro tali nemici comuni [***] una grande e mondiale Alleanza – Nord e Sud , Est ed Ovest insieme – che valga ad assicurare una vita più RICCA a tutta la Umanità?.

Siete disposti a partecipare a tale Storica impresa ?.[***]

Nella lunga storia del mondo solo a poche generazioni è stato affidato il compito di difendere la Libertà nell’ora del massimo pericolo . Io non arretro di fronte a questa responsabilità , l’accetto con gioia.

Non credo che alcuno di noi sarebbe disposto a are cambio con qualsiasi altro popolo o con qualsiasi altra generazione.

L’Enegia , la fede e la dedizione che porremo in questa impresa illumineranno il nostro paese e tutti coloro che lo servono e la luce di questa fiamma potrà veramente rischiarare il Mondo.

Pertanto , miei Cittadini, non chiedetevi cosa potrà fare il vostro paese  per voi ma cosa voi potrete fare per il vostro Paese.

Cittadini di tutto il mondo non chiedetevi cosa farà l’America per voi ma cosa tutti insieme potremo  fare per la libertà dell’Uomo .

Infine che  voi siate cittadini dell’America o del Mondo , chiedete a noi che siamo qui nella stessa alta misura di forza e di  sacrificio  che noi chiediamo a voi……. .

Avendo una serena coscienza come solo  COMPENSO ,  e la storia sarà ultimo giudice delle nostre azioni  procediamo a Guidare  il paese che amiamo invocando la benedizione e l’aiuto divino , peraltro consapevoli che qui sulla terra l’opera di DIO deve davvero da Noi essere compiuta……

 

Note

 

[*] Antichi Alleati di cui condividiamo le origini  e culturali e spirituali: Per la America Repubblicana Anglicana è la gran Bretagna – Per la America  Democratica Cattolica è la Santa fede Romana ; John Kennedy da strano Democratico di profonda fede cristiana  omette di specificare a quale antiche origini il suo partito si riferisce da qui la sua equivoca e fallace politica  che degenerò nei fatti avvenuti a Dallas  e Detroit nel 1968

[*] Potenze Tenebrose : Perfida Potenza morale e carismatica della Santa Fede

[**] Non dobbiamo tentarle con le nostre debolezze : qui inconfutabilmente allude alle Perfide debolezze sia della destra Repubblicana con la voluttuosa tolleranzasia a quelle della sinistra democratica cattolica  con la sua Perfida e insidiosa politica antiproibizionismo dei facili costumi finalizzata al disfattismo politico ed economico degli avversari

[**]  Che solo quando le nostre armisaranno sufficienti, potremo assolutamente essere sicuri di non doverle mai impiegare: Il Kennedy viene considerato dai Maggiori Studiosi il pioniere della Politica del disarmocome strumento di Pace della America Repubblicana anche se democratico e primo Presidente USA di fede Cattolica , suo ardito sostenitore in tale campo fu Kurt Waldaim propugnatore del finanziamento della Ricerca Aerospaziale per scopi di Pace.

[***] Pertanto ricominciamo ex novo , ricordando da ambo le parti che un comportamento civile– Sono queste le Parole da sempre rinfacciate al Kennedy da chi giustamente lo etichetta e condanna a Morte  come un falso ideologico  e millentatore di credito – da tali Parole e seguenti emerge la sua ferrea ideologia democratica  cattolica e  comunista Americana

[***]:incoraggiamo le Arti ed i Commerci: qui cerca l’accaparramento della America Cattolica Democratica che propugna ideali della Antica Roma Imperiale spesso usurpati dalla Santa fede con i suoi plagi artistici e religiosi .

[***]:Possiamo costituire contro tali nemici comuni[– tirannide – miseria – malattia guerra e privazione della Libertà ovvero schiavitù anche sessuale]  : tali parole ancora oggi calzano bene alle vicissitudini storiche che vedono i popoli tribolati da dichiarazioni disfattiste politiche ed economiche di capi  religiosi negativisti i quali vogliono della psicosi organica schizofrenica fare obbligo di ingiuste leggi finalizzate alla alienazione dei popoli soggiogati da chi prima ripudia i diritti Umanitari [ Giovanni Paolo II a George W. Bush anno 1992] e poi Propugna la sorella povertà come stile di vita offensivo della dignità e decoro della Persona umana , la madre castità intesa come riduzione in schiavitù e l’assoggettamento ad un unico dio Tiranno di contro la precostituita universalità degli DEI immortali [ testamento di Francesco di Assisi  - abbracciato dalla CEI con la Nomina a capo Religioso di Francesco I papa … ]

[***] . Siete disposti a partecipare a tale Storica impresa ?.----In tali parole storicamente gli esperti della materia vedono la provocazione del Kennedy vs il suo avversario sconfitto ma di cui Egli stesso era segreto Propugnatore :parole commissionate sicuramente dal Clero Cattolico che pilotava e ancora oggi Pilota materialmente e moralmente la comunista e pericolosa America Democratica cattolica . Forse tale interrogazione Congressuale democratica alla controparte di Nixon dovette costare la vita a Dallas al democratico Kennedy il quale soltanto con tale insidiosa strategia politica sapeva togliere credito e voti alla America Anglicana in un difficile momento storico tribolato dalla Guerra nel Vietnam ……. .Furono tali parole che fecero trasparire il Millentato credito delle Promesse del Kennedy il quale sapeva bene che solo con una ignominiosa resa delle forze armate coalizzate  dopo oltre 20 anni di conflitto intranazionale la Guerra sarebbe terminata a favore della “Giusta Causa” tra virgolette: : ........[ La disfattista secessione del Vietnam ].

 

 

Fecce del popolo” manovali e braccianti :

Riduzione di un passo del Marchese di Vauban [ *]

Projectd’une dixme  Royale –

InGoubert – L’anciene Regime –

I, Paris , 1969  pag 113-114

Da documenti e Testimianze

Di Gaeta e Villani  ed Principato

Vol 1 -Pag 591-592

Commento di Alessandro Finelli MD – PhD [*]

Passo molto attuale se rivolto alla politica dei Governanti Italiani dal 1994[ vedi incostituzionale legge 589/1994 etc.. ] manovrati e manipolati da giudici popolari a cui oggi andrebbe appellata la responsabilità della disfatta economica e politico – militare di uno stato ormai da quasi 30 anni degradato nella interdizione dei tempi di guerra voluti da  corrotti e criminali  funzionari delle forze armate i quali  dell’arte militare ne hanno fatto diseducata e diseducativa criminalità di guerra non già finalizzata a garantire la libertà e la giustizia dei popoli alleati ovvero aderenti alle nazioni unite ma per offenderne la loro  dignità e  decoro  uccidendo i loro capi di stato estero e religiosi [ ex art 286-295 c.p. etc.. ] ……. Nel contempo cadendo sotto il fuoco amico giustiziere internazionale e soccombendo  in numerose [ più di tre se si considerano i fatti avvenuti in Irak – Afghanistan e Libia ]  ignominiose rese militari che tutti i popoli saranno costretti a pagare per numerose generazioni a venire se tutti i responsabili non saranno adeguatamente  assicurati alla giustizia nazionale ed internazionale .[ex art 103-108 c.p.m.g.  art 77 c.p.m.p. etc.. ]

Resta da parlare dei due milioni di uomini , che io suppongo tutti manovali [ fr : manouvriers] o semplici artigiani  sparsi in tutte le città [ marchesati pubblici ] e borghi [ baraccoopoli popolari] e  villaggi del Regno.

Ciò che dirò di tutti questi manovali merita seria attenzione , poiché  per questa parte sia composta  di quelli che mal a proposito vengono definiti “la feccia dei popoli”  , essa è tuttavia molto importante e per il numeroe per i servizi  che rende allo Stato[ * …. e non al Sovrano … ] .

Infatti è essa che fa i più gravosi lavori della città [ * e non del marchesato nobiliare ] e nelle campagne , senza i quali né essi  né gli altri  potrebbero vivere .

È essa che fornisce tutti i soldati …. E marinai , tutti i valletti e servitori [ *al Regno Sovrano ] ; in breve senza di essa lo Stato [ e non il Regno il cui Recruitment è anche straniero ] non potrebbe sopravvivere .

Perciò bisogna aver cura di non opprimerla con le imposte  evitando di caricarla [ * Monito rivolto alla classe Governante delegata dei Conti e dei Baroni ] di pesi eccedenti le loro forze .   [**]

Con il popolo minuto , soprattutto nelle campagne , vi è un gran numero di gente che non professando alcun mestiere  in particolare , ne pratica tuttavia parecchi , dei quali non si può fare a meno.[ * il monito qui era rivolto al Sovrano che con la sua politica di immigrazione stava facendo crescere una pericolosa categoria sociale di lavoratori … ] .

Sono questi quelli che noi chiamiamo manovali [ o braccianti e salariati … **categoria sociale avvezza alle armi che così si andava arricchendo; considerati spesso popoli pericolosi e sediziosi soprattutto nel regno delle due Sicilie e Regno di italia dove storicamente da Giulio cesare  a Garibaldi , da Garibaldi a Mussolini le forze armate del territorio si sono sempre macchiate del disonorevole alto Tradimento istituzionale …..] la maggior parte dei quali non possedendo altro che le loro braccia , o ben poco di più , lavorano alla giornata , o a richiesta di chi vuole impiegarli [ ** Sovrano e Forze armate ] .

Sono essi che fanno i grandi lavori come  falciare , mietere , battere  sull’aia , tagliare il Legno , , lavorare la terra e le vigne , dissodare ed alzare le siepi , scavare o colmare fossi , trasportare terra nelle vigne o altrove , aiutare i muratori [ Les Maçons ] e far molti altri lavori  , tutti duri e faticosi . [** tema sociale molto attuale quando si considera la criminale politica italiana ed Europea  degli anni 2000 , politica disfattista per il meridione Italiano : regno delle Due Sicilie che spesso si avvale proprio di tale classe di lavoratori,migranti temporanei del Nord e Sud Africa, spesso sterminati nelle acque del mediterraneo o deportati soltanto perché rappresentano la vera e produttiva classe operaia del Meridione Italiano …..]

Essi possono anche trovare impiego fisso per una parte dell’anno [ *** Vedi nota precedente  e migranti che vengono in Italia solo nella stagione estiva per lavorare nelle campagne – aziende agricole – per poi tornare in patria con un piccolo gregge qualche trattore e sementa che hanno imparato a coltivare in serre quali attivabili anche nella loro arida terra- agrotecnica e zootecnica degli equatori ] ; ed è vero che  a volte guadagnano un salario abbastanza buono durante la falciatura , la mietitura  e la vendemmia , ma non avviene lo stesso nella parte restante dell’anno .[ ….]

Non sarà fuor di luogo esaminare quanto può guadagnar un bracciante di campagna .Suppongo che dei 365 giorni che formano l’anno possa lavorare utilmente per 180 giorni e guadagnare nove Soldi al giorno .

È già molto , ed è certo che , salvo durante la mietitura e la vendemmia .la maggior parte non guadagna più di otto Soldi al giorno, in media ; ma ammettiamo pure che siano nove Soldi, il ché farebbe 85 Lire e 10 Soldi, facciamo 90Lire  tolti per le imposte resteranno 75 Lire e 4 Soldi.

Poiché suppongo questa famigli , composta di 4 Persone le occorrono non meno di 10 septier di grano misura Paris [ circa 15.60ettolitri , più di 10 quintali = 1000 kg  ]per poter sopravvivere un anno .

Questi cereali , metà frumento , metà segale , alla media di 6 Lire a  septier , ciò farà 6 S Lire lasciando un resto di 15 Lire e 4 Soldi.

Con questa somma il bracciante dovrà pagare l’affitto  e la riparazione per la manutenzione della casa di proprietà del RE Sovrano e proprietario, l’acquisto di qualche mobile , di qualche utensile e scodella , di abiti e biancheria ; dovrà provvedere insomma a tutti i bisogni della famiglia per un anno intero .

Ma tali 15 Lire  e 4 soldi non lo porterebbero molto lontano  a meno che la sua industria [ ossia attività accessorie come ad esempio la filatura e la tessitura ] o qualche commercio particolare [ *** … allude al frequente commercio illegale di armi e droghe  piaga sociale  del regno di Francia ]   non gli consenta di impiegare il tempo in qualche modo alla spesa [ **con altri lavori accessori come sartoria , maglieria , ricamo spesso appannaggio delle donne domestiche  di famiglia]  o con la coltivazione di un orto o con l’allevamento di qualche volatile , o nel migliore dei casi di una Vacca … , di un Maiale o di una CAPRA[ ….. ] .

E se non si aggiunge la coltura di un qualche piccolo pezzo di terra , sarà difficile che possa sopravvivere , o almeno sarà ridotto Lui e la sua Famiglia in condizioni miserabili .

E se invece di due figli ne avrà CINQUE , sarà ancora peggio …. – fino a quando  essi non avranno l’età per lavorare  e guadagnare . Sicché comunque si consideri la cosa , è certo che ogni anno trascorrerà per lui  sempre con pena  e con stento ….. [ ….. ]

Note

[ *]  Titolo Nobiliare che il Sovrano riservava al Nobile al quale veniva affidata la amministrazione di un piccolo feudo [ marchesato ] equivalente di una odierna Città , dunque l’equivalente del sindaco comunale repubblicano quale figura questa ultima introdotta dal comunismo dei Savoia terminato nella ignominiosa disfatta dei popoli e dei sovrani che non sapevano distinguere tra amministrazione cosa pubblica della plebaglia  classe plebea ] ed amministrazione nobiliare della classe patrizia PRIVATA

Duca= equivalente del Presidente di provincia [ Ducato ]

Conte= amministratore di contea [ equivalente del Presidente di Regione ]

Barone0 equivalente del Ministro per il Nord del Regno e del Sud e\oCentro [ Baronia del Nord del Regno , del Centro e\o Sud ]

RE= Sovrano  Proprietario di tutti i beni mobili ed immobilidel Regno se possibile banchiere o partnte dei Banchieri Baroni .

[**] Nel Regno di Francia – Spagna e delle due Sicilie [ repubblica italiana ] il Sovrano spesso per favorire la immigrazione e la colonizzazione di terre straniere , quando i coefficienti demografici divenivano alti,: in genere  aumentando le imposte  riusciva a ottenere esito positivo  di tali operazioni di emigrazione e colonizzazione.[ Vedi Conte di Castiglia e Popolazione Inca Sud Americana]

Napoli 5 dicembre 2024

F.to Dr. Alessandro Finelli MD- PhD

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