News 2025
VII Congresso Nazionale
Società Polispecialistica Italiana Dei Giovani Chirurghi
Taormina , 20-21 maggio 1994
Atti
Pag 363-368
L’Ischemia intestinale dopo Chirurgia Aorto Iliaca
A .Finelli.,V. Piscitelli . A. Caiazza ., A Imbriani ., B.Amato , G.Persico,
Università degli studi di Napoli Federico II
Cattedra di Chirurgia Generale -
VII Divisione di Chirurgia Generale e Microchirurgia
Direttore : Prof: G. Persico Via S.Pansini 5 (80131)
Napoli Tel. 081\7462754
Riassunto
Gli autori riportano la loro esperienza relativa ad una rara ma subdola complicanza della chirurgia aorto-iliaca quale è l’ischemia intestinale. Dal gennaio 1990 al gennaio 1994 presso la nostra divisione sono stati seguiti circa 300 interventi sull’asse aorto iliaco per patologia aneurismatica e\od ostruttiva. In quattro pazienti (1.3%) operati si è verificata nel decorso postoperatorio complicanza ischemica a carico del circolo splancnico. Tale esperienza induce gli autori a raccomandare una attenta valutazione peri ed intraoperatoria dei pazienti candidati alla chirurgia aorto iliaca al fine di prevenire tale complicanza di difficile inquadramento diagnostico e che d’altro canto richiede un tempestivo trattamento. Introduzione La chirurgia dell’asse aorto iliaco rappresenta un insidioso campo di prova per il chirurgo che si ritrova spesso ad operare pazienti che presentano grandi problematiche cliniche di ordine generale e\o locali (ATS polidistrettuale , turbe del metabolismo glucidico e\o lipidico , aneurismi rotti o fissurati , tromboembolie in pazienti cardioaritmici etc..) Si capisce che la gestione di tali pazienti richiede un approccio multidisciplinare in ambiente altamente specializzato. L’ischemia intestinale rappresenta una delle più temibili complicanze precoci e1o tardive di tale chirurgia per il suo esordio clinico subdolo in contrasto con la necessità di un rapido inquadramento diagnostico- terapeutico. La identificazione preoperatoria dei pazienti ad alto rischio di tale complicanza ed una attenta valutazione clinico-strumentale intraoperatoria dell’irrorazione splancnica rappresentano i più validi accorgimenti preventivi. Quando il decorso postoperatorio si presenta irregolare (dolore addominale con prolungato ileo paralitico) al minimo sospetto clinico non bisogna esitare nell’esecuzione di un esame angiografico e\o una esplorazione laparoscopica per scongiurare il realizzarsi di tale complicanza chirurgica .
Materiali e Metodi
Dal gennaio 1990 al gennaio 1994 presso il nostro istituto sono stati seguiti ed osservati circa trecento interventi sull’asse aorto –iliaco per patologie ateromasiche e\o ostruttive. Tutti i pazienti sono stati trattati in elezione previa accurata valutazione dello stato generale di salute con particolare riguardo verso la funzionalità dell’apparato cardiocircolatorio (ecodoppler TSA, ECG statico e dinamico, velocimetria doppler arti inferiori , esame angiografico , TAC addominopelvica) Intraoperatoriamente sia quando si trattava di interventi interventi di rivascolarizzazione diretta che indiretta si è sempre ricorsi alla valutazione clinico – strumentale dello stato morfofunzionale del circolo splancnico ( ricerca di lesioni steno-ostruttive a carico dei vasi mesenterici ed ipogastrici, valutazione del compenso emodinamico da parte di circoli collaterali splancnici : arcata di RIOLANO – arcata di DRUMMOND - circoli ipogastrici) ricorrendo anche alla velocimetria doppler intraoperatoria con sonda sterile (5). Malgrado tali misure profilattiche gli autori riportano quattro casi di ischemia intestinale dopo chirurgia aorto –iliaca. I quattro pazienti erano tutti di sesso maschile con età media di 60.7 anni /range51-67 anni); due di essi sono stati operati per AAA ( Aneurisma Aorta Addominale) sottorenale di aneurismectomia con by pass aorto –bifemorale ; il terzo paziente è stato operato per AAA sottorenale ed AOAI( arteriopatia ostruttiva arti inferiori) da trombosi dell’arteria iliaca comune di sinistra e dell’iliaca esterna di destra , di aneurismectomia con by –pass aorto bifemorale; infine il quarto paziente affetto da AOAI con trombosi dell’iliaca comune di sinistra ed ipogastrica di destra fu sottoposto ad intervento di TEA della iliaca comune di sinistra . Nei due pazienti operati di AAA per via addominale previa valutazione di compenso splancnico dopo clampaggio dell’arteria mesenterica inferiore si procedeva alla sua legatura. In entrambi i pazienti il decorso postoperatorio si presentò con un prolungato ileo paralitico associato a dolore addominale; il tempo di clampaggio aortico non aveva mai superato i 30 minuti per cui non si diede inizialmente importanza al decorso postoperatorio. Purtroppo uno dei due pazienti dopo 72 ore andava in IRA [ insufficienza renale acuta da necrosi tubulare] e stato di shock ; sottoposto a laparoscopia diagnostica si osservò l’ischemia di un vasto tratto di anse ileali e del cieco per cui si eseguì un reintervento di resezione ileale terminale ed emicolectomia destra con doppia stomia dei monconi. Dopo l’intervento il paziente fu sottoposto ad emodialisi , in ottava giornata dopo l’intervento è deceduto per erresto cardio- circolatorio acuto. Il secondo paziente operato di AAA presentò dolore addominale nel postoperatorio con un ileo paralitico prolungato fino alla terza giornata dopodichè comparve detensione addominale meteorica ed enterorragia. Sottoposto ad esame colonscopico si evidenziò una colite ischemica di grado lieve ( interessamento della sola mucosa) che fortunatamente si risolse senza necessità di intervento chirurgico. Nel paziente operato di by-pass aorto bifemorale per AAA ed AOAI si constatò intraoperatoriamente soltanto l’ostruzione dell’arteria mesenterica inferiore con buon compenso emodinamico da parte dei circoli collaterali. Tale paziente ebbe un buon decorso postoperatorio e venne dimesso in ottava giornata. Dieci giorni dopo la dimissione si presentò ala nostra osservazione lamentando disturbi dispeptici con dolori addominali; eseguiti gli esami di laboratorio di routine si constatò un lieve aumento degli enzimi di citonecrosi (LDH-CPK-GOT) con leucocitosi neutrofila ; il tracciato ECGrafico era nella norma per cui si pose diagnosi di ischemia intestinale . Eseguita di urgenza una angiografia si evidenziò una trombosi dell’arteria mesenterica superiore . Operato il paziente fu sottoposto ad una TEA dell’arteria splancnica e resezione anastomosi di circa 30 cm di ileo. Malgrado il paziente fosse stato sottoposto ad un intervento di chirurgia vascolare e resezione intestinale contemporaneamente , il decorso postoperatorio fu buono ed il paziente fu dimesso chirurgicamente guarito. Il quarto paziente fu operato di TEA dell’arteria iliaca comune sinistra per via extraperitoneale per cui ci si aspettava un regolare decorso clinico postoperatorio. Invece il paziente 18 ore dopo l’intervento presentava un quadro addominale caratterizzato da dolore , distensione meteorica e discanalizzazione con enterorragia. Subito fu sottoposto ad esame colonscopico ed angiografico che evidenziavano un quadro di colite ischemica sostenuta da una trombosi dell’arteria mesenterica inferiore e dei vasi ipogastrici. Veniva pertanto eseguita laparotomia con resezione colica sinistra , affondamento del moncone rettale sec. Hartmann e colostomia su trasverso. Malgrado un travagliato decorso postoperatorio il paziente viene dimesso dopo un mese e nove mesi dopo tornò per la riconversione dell’Hartmann, ancora oggi egli gode di buona salute .
RISULTATI
Gli autori nella loro esperienza relativa al periodo dal gennaio 1990 al gennaio 1994 riportano su un campione di osservazione di 300 interventi eseguiti sull’asse aorto iliaco una incidenza cumulativa dell’1,3& di complicanze ischemiche intestinali (4 casi). Tale complicanza si è verificata malgrado il rispetto di quelle misure profilattiche pre ed intraoperatorie come prospettato da vari autori in letteratura (2-5). Tuttavia la mortalità in tale tipo di complicanza è stata abbastanza bassa( 1 caso=25%) considerando i casi riportati in letteratura (1-3-7) dove la mortalità si aggira intorno al 75 % dei casi ; comunque c’è da considerare che ci si riferisce ad un campione di studio alquanto esiguo ( 4 pazienti). Tale dato statistico è certamente da riferire al rapido inquadramento diagnostico della complicanza ed al precoce intervento terapeutico adottato nei suoi confronti ;
[di contro ad astensionismi spesso fatali di vigile attesa aggravati da inescusabili omissioni nell’approccio resettivo e dunque aggressivo della temibile complicanza – Finelli A ----2021 ----].
CONCLUSIONI
L’ischemia intestinale dopo chirurgia dell’asse aorto iliaco è una minaccia che incombe su tali pazienti e deve sempre essere sospettata quando il decorso postoperatorio si presenta irregolare (prolungarsi dell’ileo paralitico, dolori addominali con emorragia digestiva). In tali casi gli autori propendono per un atteggiamento diagnostico interventistico rapido ed invasivo (es.angiografici selettivi, laparoscopia, endoscopia , laparotomia esplorativa) ) [5-6] al fine di giungere alla diagnosi in tempo utile per poter eseguire un intervento terapeutico prognosticamente favorevole. Gli autori di contro non ritengono giustificato un invasivo studio angiografico selettivo dei vasi splancnici preoperatoriamente nei pazienti candidati atale tipo di chirurgia considerando la possibilità di adottare quelle misure profilattiche pre ed intraoperatorie come auspicato in letteratura (5-8). Tuttavia nella nostra esperienza tali misure non hanno modificato in modo significativo l’incidenza di tali complicanze perciò si consiglia una angiografia selettiva dei vasi splancnici in casi selezionati secondo criteri clinici ( pazienti con pregressa storia di angina addominale ; infarto intestinale, IMA , AOAIcon deficit di flusso delle aa. Ipogastriche) in previsione di un eventuale reimpianto dell’arteria mesenterica inferiore sulla protesi aortica con tecnica microchirurgica (8-9).
Bibliografia
1. Small bowel necrosis after aorto-iliac reconstruction D Bergqvist, S Bowald, I Eriksson, O Lannerstad, R Takolander Br J Surg1986 Jan;73(1):28-30.
2. [Ischemic intestinal complications after reconstructive surgery of the subrenal aorta. Etiopathogenesis. Clinical aspects. Treatment] F Giordanengo, P Mingazzini, A Odero Minerva Chir1982 Aug 15-31;37(15-16):1201-8.
3.Visceral infarction following aortic surgery W C Johnson, D C Nabseth Ann Surg1974 Sep;180(3):312-8.
4. Ischemic colitis after aortic aneurysmectomy M W Kim, S A Hundahl, C R Dang, J J McNamara, C J Straehley, T J Whelan Jr Am J Surg 1983 Mar;145(3):392-4.
5. [Prevention of postoperative ischemic colitis in aorto-iliac vascular reconstruction] H Kogel 1, J F Vollmar, T Zelesny, B Witter Chirurg 1992 Jan;63(1):44-9.
6.The value of sigmoideoscopy in the diagnosis of ischemic colitis following aortic reconstruction J Laustsen 1, B V Jensen, R Jelnes, K Egeblad, I B Balslev Int AngiolApr-Jun 1990;9(2):117-9.
7.Massive small bowel infarction. An unusual complication of abdominal aortic surgery B A Perler, D C Brewster Am Surg1984 Jul;50(7):402-4.
8.[Intestinal ischemia following replacement of the infrarenal aorta and aorto-iliac bifurcation] C A Redaelli 1, T Carrel, L K von Segesser, M Turina Helv Chir Acta1992 Jan;58(4):589-94.
9.[Reimplantation of the inferior mesenteric artery during surgery of abdominal aortic aneurysm. Current trends] P P Zanetti, M G Lazzaretti, E Inzani, S Rollo, V Cremonesi, C Civardi, V Baratta, G Rosa Minerva Chir1989 Dec 31;44(23-24):2397-402.
Napoli 21 Luglio 2021
F.to Dr. Alessandro Finelli MD - PhD
All Rights Reserved
Microchirurgia Sperimentale Clinica
Editoriale di Autore
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL VARICOCELE : CHIRURGIA TRADIZIONALE VS CHIRURGIA MININVASIVA . PROPOSTA DI UN PROTOCOLLO DI STUDIO.
Finelli A., Amato B., Merolla A., Persico F., Persico G..
Università degli Studi di Napoli Federico
II Facoltà di Medicina e Chirurgia.
Cattedra di Chirurgia Generale
V Divisione di Chirurgia Generale e Geriatrica.
Direttore Prof : G .Persico
Via S.Pansini 5 (80131) Napoli
Tel .081\746 2522
Riassunto
Gli autori propongono un protocollo di studio sul trattamento del varicocele con l’intento di codificarne le indicazioni alle varie tecniche chirurgiche di trattamento, verificarne i risultati e migliorarli . L’analisi retrospettiva e prospettiva dei risultati permetterà di confrontare tecniche chirurgiche tradizionali con quelle di più recente applicazione quali quelle videoassistite e quelle mininvasive (anastomosi microchirurgiche e tecniche di microdissezione dei vasi funicolari).
Problematiche
Da una revisione della letteratura appare chiara la necessità di ricorrere ad accurati criteri di selezione e stratificazione della popolazione di pazienti affetti dal varicocele al fine di poter usufruire di un campione di pazienti omogeneo . Urge dunque ricorrere a score system basati su criteri di valutazione clinico-strumentali ; tali criteri di valutazione risulteranno utili per indirizzare i pazienti verso i diversi tipi di trattamento chirurgico ed a verificarne i risultati in maniera analitica .
Obiettivi dello studio
Attualmente in letteratura si tende a preferire il trattamento microchirurgico e mininvasivo nelle forme avanzate di varicocele (2-5-8-9), mentre la chirurgia tradizionale (1-4) che prevede la legatura alta e\o bassa delle vene spermatiche sembra sortire migliori risultati nelle forme iniziali del varicocele . L’obiettivo dello studio è quello di confrontare le tecniche chirurgiche tradizionali con quelle mininvasive videoassistite e microchirurgiche (5-7-8-9).
Disegno sperimentale
Un campione di 150 pazienti verrà selezionato ed osservato in maniera retrospettiva e prospettiva dal gennaio 1989 al giugno 1997 ; si intende selezionare 3 gruppi di studio costituiti da 20 pazienti . Il primo gruppo sarà costituito dai pazienti che sono stati o saranno indirizzati verso la chirurgia tradizionale ; al secondo gruppo afferiranno quelli che saranno sottoposti al trattamento videolapascopico ed al terzo gruppo quelli sottoposti a trattamento mininvasivo. Ogni gruppo sarà sottoseriato in quattro sottogruppi di 5 pazienti in funzione dello stadio del varicocele . La stadiazione avverrà in funzione di uno score system che terrà in considerazione criteri clinico-strumentali e laboratoristici quali l’entità della ectasia venosa scrotale , del reflusso spermatico-testicolare all’ecodoppler e le eventuali alterazioni dello spermiogramma (6-8). In tale modo si procederà a stadiare i pazienti in funzione del grado del varicocele ricorrendo al seguente score system :
ECTASIA SCROTALE :
< 2 cm (punti 1);
>2-4 cm.< (punti 2) ;
>4cm) (punti3)
REFLUSSO EMODINAMICO SPERMATICOTESTICOLARE :
I grado <2 sec (punti 1).;
II grado >2-4sec.< (punti 2) ;
III grado >4sec (punti3).
SPERMIOGRAMMA : N.spermatozoi
<20mil. x ml (punti3) ;
>20 mil .-40 ml. < (punti2) ;
>40mil. (punti 1).
SPERMIOGRAMMA : % motilita :
>60% (punti 1) ;
<60%-30%> (punti2) ;
<30%(punti3).
FERTILITY INDEX :
>1(punti 1) ;=1 (punti2) ; <1 (punti3).
(* Fertility index = rapporto tra % di spermatozoi mobili e numero espresso in milioni x ml.)
STADIO :
I (punti 5-7) ;
II (punti 8-10) ;
III (11-13) ;
IV (punti 14-15) .
Dunque ad ogni sottogruppo afferiranno pazienti con uno specifico stadio clinico di malattia cosicché per ogni tipo di trattamento sarà possibile il confronto dei risultati in relazione al grado del varicocele. Il controllo dei risultati avverrà rifacendosi allo stesso score system risottoponendo i pazienti a valutazione clinico-laboratoristico- strumentale a 6- 12 e 24 mesi .
L’analisi dei risultati verrà eseguita ricorrendo al test della significatività statistica del chi quadrato, al test T di Student ed F di Fisher per la inferenza dei risultati ; invece la valutazione del grado di associazione tra le variabili testate verrà eseguita calcolando il coefficiente di correlazione di Pearson .(3)
BIBLIOGRAFIA
1- Amato B. , Merolla A. , Finelli A. , Persico F. , Persico M. “Ruolo della correzione funzionale del varicocele residuo “ :Italian Rewiew of Medical and Surgical Researches -Dec. 1995 anno III -vol 3-n. 1 p.11-115.
2- Belgrano E. , Puppo P., Quattrini S., Trombetta C. , Pittaluga P., “Microsurgical spermatico- epigastric anastomosis for treatment of varicocele “ . Microsurgery 1984, 5 : 44-49.
3- Colton T. “Statistics in medicine” -by little, Brown and company -Boston - p. 1-355
4- Finelli A. , Amato B. , Piemonte F. , Markabaoui K. , Iaccarino V., Persico G. “Varicocele recidivo : studio comperativo strumentale , velocimetria doppler vs flebografia “. -Min. Angiol. 1991 ; 16 (suppl : 2 al N.4) : p.77-9.
5- Fox U., Romagnoli G. , Colombo R. , “The microsurgical drainage of the varicocele” Fert . Ster. 1984, 41 :486.
6- Galati G. , Cosenza M. , Bonon M. , Fiori E., Lauretti M.C., Martinazzoli A. , Baccarini A. , “Diagnostica e terapia chirurgica del varicocele . Nostra esperienza.” Chirurgia Mar. Apr. 1995 Vol. 8 n.3-4 ; p. 148-153.
7- Ishigami K. , Yoshida Y. , Hirooka M. , Mohri K. , “A new operation for varicocele . Use of microvascular anastomosis. Surgery 1970 ; 67 (11) 620-623.
8- Goldstein M. , Gilbert B.R. , Diker A.P. , Dwosh J. , Gnecco G. , “ Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis : an artery and lynfatic sparing tecnique “. J. Urol. 1992 dec. 148(6) 1808-1811.
9- Matsuda T. , Hori Y. , Higashi J. , Oishi K. , Tacheuchi H. , “Laparoscopic varicocelectomy : a simple tecnique for clip ligation of the spermatic vessels “. - Urol. 1992; 147(3) : 636-8.
Gastroenterology International
(vol . 10, suppl.3 p 989,1997)
Napoli 18 Luglio 2021
Dr. Alessandro Finelli MD - PhD
All Rights Reserved
Editoriale di Autore
Microchirurgia Sperimentale Clinica
Indici predittivi le difficoltà tecniche nella chirurgia tradizionale del varicocele .
Finelli A., Amato B., Merolla A., Persico F., Persico G..
Università degli Studi di Napoli Federico
II Facoltà di Medicina e Chirurgia.
Cattedra di Chirurgia Generale
V Divisione di Chirurgia Generale e Geriatrica.
Direttore Prof : G .Persico
Via S.Pansini 5 (80131) Napoli
Tel .081\746 2522
Riassunto
Spesso l’insuccesso terapeutico del trattamento del varicocele idiopatico viene attribuito alla imperizia dell’operatore e\o alle difficoltà tecniche che tale tipo di chirurgia presenta. Gli autori cercano con il seguente studio di identificare le possibili difficoltà che si incontrano nell’approccio a tale tipo di chirurgia ed analizzare quei fattori predittivi utili a quantificarne l’entità. Introduzione Oggi numerosi autori tendono a confrontare in letteratura i diversi approcci chirurgici al trattamento del varicocele rifacendosi a criteri di valutazione quali la frequenza con cui incide la recidiva della patologia e\o i risultati funzionali di tale chirurgia sui quali ancora oggi esistono notevoli dubbi.(1-2) Con l’avvento della videolaparoscopia (3) ed ancora prima con il successo riscontrato dalle tecniche microchirurgiche (4-5-6-7), rispettivamente alla fine ed agli inizi degli anni 80 , si è assistito ad un certo abbandono della chirurgia tradizionale del varicocele a favore di queste ultime tecniche. Quando si è potuto riscontrare una certa sovrapposizione dei risultati funzionali e della frequenza delle recidive tra i tre tipi di chirurgia si è ,per motivi di ordine tecnico ed economico, assistito al ritorno ed alla rivalutazione della chirurgia tradizionale da parte di numerose scuole chirurgiche .(1) Bisogna infatti considerare che, a parità di risultati funzionali delle varie tecniche chirurgiche , ai discutibili risultati estetici ottenibili con le tecniche mininvasive si oppongono gli elevati costi delle metodiche che richiedono strumentario chirurgico costoso nonché operatori esperti e dotati di una certa attitudine microchirurgica la quale richiede a sua volta un lungo e più o meno costoso Training. Non bisogna però trascurare le difficoltà tecniche che si incontrano nell’ eseguire la chirurgia tradizionale. Considerando che tale chirurgia non richiede un grande apprendistato ne tanto meno una notevole perizia da parte dell’operatore, gli autori cercano di identificare quei fattori che possono rendere difficoltosa tecnicamente tale chirurgia per poi adottarli quali parametri di confronto con le recenti tecniche mininvasive.(3-7)
MATERIALI E METODI
Dal mese di gennaio 1992 al mese di dicembre 1995 sono stati selezionati 100 pazienti affetti da varicocele con età media 24.22 anni (DS 5.98 range 13- 48 anni). Di tali pazienti gli autori hanno considerato il tempo di degenza ospedaliera e la durata dell’intervento quali indici di valutazione della difficoltà tecnica riscontrata dal chirurgo operatore. Tutti gli interventi sono stati eseguiti da un unico chirurgo di vasta esperienza adottando sempre la medesima tecnica tradizionale (8-9) di sezione alta della\e vene spermatiche tra due legature secondo Ivannissevich in anestesia generale o spinale selettiva. In tale modo si ritengono eliminate dalla analisi dei risultati dello studio tutte quelle interferenze legate alla esperienza dell’operatore ed al tipo di tecnica chirurgica adottato . L’obiettivo dello studio è quello di passare in disamina quei fattori che possono rendere difficoltosa tale tipo di chirurgia intrinseci alla patologia (grado emodinamico del del varicocele valutato con la velociflussometria doppler, latenza tra esordio della affezione ed intervento) ; nonché quei fattori intrinseci al paziente stesso ossia i suoi indici antropometrici (peso ed altezza ). I risultati funzionali di tale chirurgia sono stati valutati considerando lo spermiogramma eseguito a 24 mesi di distanza dall’intervento. I livelli di significatività statistica (P) sono stati controllati con il test T di Student ed F di Fisher ; invece il grado di associazione tra le variabili è stato esaminato con il calcolo del coefficiente di correlazione di Pearson (R) trattandosi di variabili dipendenti ( 10 ).
RISULTATI
I cento pazienti selezionati hanno presentato una età media di 24.22 anni (DS 5.98 range 13-48 anni) ; il loro peso medio è risultato di 73.16 Kg. (DS 10.53 ) e la loro altezza media di 174.73 cm. (DS 7.26 ). Si tratta dunque di un gruppo di pazienti alquanto omogeneo per quanto concerne le caratteristiche antropometriche . La latenza tra esordio della patologia ed intervento è stata di 18,87 mesi (DS 20.18) mentre la durata media della degenza ospedaliera e dell’intervento chirurgico sono stati rispettivamente di 5.2 giorni (DS 2.4 ) e 17.29 minuti (DS 6.28 ). Tutti i pazienti sono stati stadiati utilizzando come criterio emodinamico quello della entità del reflusso rilevato alla flussovelocimetria doppler distinguendo così quattro diversi gradi emodinamici . Soltanto in 52 pazienti si sono riscontrate allo spermiogramma preoperatorio alterazioni del numero e\o della motilità degli spermatozoi ( N. spermatozoi : MEDIA 42.89 milioni x ml. DS 23.81). Di questi ultimi solo 18 hanno eseguito uno spermiogramma a 24 mesi di distanza dall’intervento ( N. spermatozoi : MEDIA 60.27 milioni x ml. DS 27.16 ) senza evidenza di significativi miglioramenti del numero degli spermatozoi ( P=0.055 test T di Student P=0.66 test F di Fisher ). Dall’analisi dei risultati non risulta esserci nel nostro gruppo di pazienti alcuna relazione tra l’età e l’entità delle alterazioni del numero degli spermatozoi allo spermiogramma (R= -0.035) ; mentre una bassissima associazione negativa sembra sussistere tra alterazioni del numero degli spermatozoi e latenza tra esordio della patologia e tempo dell’intervento (R= -0.24 ). Quest’ultima variabile non sembra essere correlata con i risultati funzionali dell’intervento ovvero con lo spermiogramma postoperatorio (R= -0.15 ). Un basso grado di associazione è stato riscontrato tra durata dell’intervento e giorni di degenza dei pazienti (R= 0.30 ). Queste ultime due variabili ,quando utilizzate per la verifica della entità delle difficoltà tecniche riscontrate nella esecuzione di tale chirurgia non presentano un significativo grado di associazione con gli indici antropometrici dei pazienti osservati (R=-0.05) ne con il grado emodinamico del varicocele (R=-0.08) ne con il tempo di latenza tra esordio della affezione ed intervento (R=0.11 ). Pertanto gli autori non considerano tali variabili validi indici predittivi delle difficoltà tecniche che si incontrano nella chirurgia tradizionale del varicocele.
DISCUSSIONE
Malgrado nel corso di tale studio si sia perseguita una rigorosa metodologia analitica , gli autori non possono astenersi dall ’ autocriticare l’ analisi dei risultati. Questa infatti potrebbe essere messa in discussione per la grande omogeneità del campione riscontrata nella rilevazione delle caratteristiche antropometriche dei pazienti selezionati e per non aver tenuto nella giusta considerazione il tipo di anestesia impiegata per la esecuzione degli interventi . Non in tutti i casi si è infatti ricorso alla anestesia generale ma si è spesso ricorso ad una anestesia spinale selettiva la quale in taluni casi può influenzare le difficoltà tecniche riscontrate dal chirurgo. Per una analisi di tale variabile bisognerebbe ricorrere ad un accurato studio psicologico dei paziente e della intera équipe operatoria facendo ricorso a test psicometrici.
CONCLUSIONI Gli autori con il presente studio hanno analizzato quelle che sono considerate alcune delle variabili che influenzano le difficoltà tecniche di altri tipi di chirurgia. Le conclusioni a cui essi giungono sono che la standardizzazione della tecnica operatoria permette al chirurgo di ovviare alle difficoltà che tale chirurgia presenta. Tali risultati vanno considerati per un futuro confronto con le altre tecniche chirurgiche adoperate per il trattamento del varicocele quali quelle laparoscopiche e mininvasive .
BIBLIOGRAFIA
1- Galati G. , Cosenza M. , Bonon M. , Fiori E., Lauretti M.C., Martinazzoli A. , Baccarini A. , “Diagnostica e terapia chirurgica del varicocele . Nostra esperienza.” Chirurgia Mar. Apr. 1995 Vol. 8 n.3-4 ; p. 148-153.
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4- Ishigami K. , Yoshida Y. , Hirooka M. , Mohri K. , “A new operation for varicocele . Use of microvascular anastomosis. Surgery 1970 ; 67 (11) 620-623.
5- Fox U., Romagnoli G. , Colombo R. , “The microsurgical drainage of the varicocele” Fert . Ster. 1984, 41 :486.
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7- Goldstein M. , Gilbert B.R. , Diker A.P. , Dwosh J. , Gnecco G. , “ Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis : an artery and lynfatic sparing tecnique “. J. Urol. 1992 dec. 148(6) 1808-1811.
8- Ivanissevich O., Gregorini M. , “ A new operation for the cure of varicocele.” Sem . Med . 1818 ; 61-17.
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10- Colton T. “Statistics in medicine” -by little, Brown and company -Boston - p. 1-355.
Gastroenterology International
(vol . 10, suppl.3 p 991-992,1997)
Napoli 18 Luglio 2021
Dr. Alessandro Finelli MD - PhD
All Rights Reserved
Da Destinazione UOMO
di Ballini – Listri Viti [ ed Le Monnier 1981]
John Fritzgerald Kennedy : Messaggio dello Stato dell’Unione
pag 296 – I grandi Problemi della Società Americana
Nuovo Appello di Kennedy [ 29 Gennaio 1961]
Commento del Dr. Alessandro Finelli MD – PhD
21 November 1980- 21 November 2024 [*] Number
Il discusso presidente Americano che da democratico con la sua campagna elettorale si guadagnò una buona fetta di voti dei sostenitori avversari repubblicani del Nixon anche in tale messaggio evidenzia come il Proselitismo politico possa fruttare un indiscusso successo .
Purtroppo il suo proselitismo è durato soltanto 1000 giorni di mandato dopodiché l’America Repubblicana cattolica ha fatto terminare a Dallas nel sangue tale mandato di un inequivocabile millentatore di credito .
Sicuramente la condanna a morte di tale Presidente che diceva di essere di ideologia democratica cattolica e poi applicava la politica repubblicana di Nixon è maturata proprio in seno a politici democratici fervidi cattolici di una America democratica che condanna a morte gli atti di proselitismo , e non tanto quelli di Perfidia invece duramente condannati dalla America Repubblicana , in ordine a maledizioni e raccomandazioni salde del vecchio testamento [Levitico – Deuteronomie etc.. ] spesso citato dallo stesso Kennedy e cardine della sua politica e pensiero filosofico che è stato etichettato come kennedismo comunista americano e di cui lo stesso ideologo alla fine è risultato vittima .
Tale messaggio del Kennedy fa seguito al suo giuramento di fedeltà alla nazione che gli diedero accesso ai segretati dossier del Nixon relativi soprattutto al conflitto armato in vietnam ma a numerose altre questioni sociali e politiche degli USA che ci lasciano comprendere come oggi la America degli anni 60-70 si presenta con le medesime problematiche politiche che le fanno da fondamento storico .
Da tale parte parziale del messaggio storico si comprende quanto attuali ancora oggi sono tali problematiche politiche.
Il Messaggio di Kennedy con cui si rafforzò il suo credito popolare e politico è sicuramente furto ideologico di un programma politico di Nixon e della soccombente America repubblicana degli anni 60 che peccò più di inadempienza piuttosto che di inefficienza politica [vedi Dossier di Nixon relativi a questioni e programmazioni logistiche del conflitto armato in Vietnam concordate tra Mc Namara e Jhonson] in un momento storico dove non si poteva creare troppo divario e discrepanza tra le classi sociali [ Reduci del Vietnam che avevano contrattualmente nel 1966-68 pattuito onorari per tre mesi di conflitto armato i quali variavano da 2.5 milioni di dollari per i combattenti fino a 15 milioni di dollari per i loro ufficiali] .
Come diceva il noto scrittore Italiano Alessandro Manzoni ; ai posteri la ardua sentenza e noi posteri oggi siamo unanimemente chiamati a rispondere con un Monito .
Mai favorire e finanziare ingiusti conflitti armati , in Vietnam come in medio oriente , in medio oriente come in tutte le altre parti del mondo; come costituzione italiana comanda in ordine a consolidati principi umanitari pagani:le spedizioni punitive sono ammesse solo per difendere i giusti e riconosciuti diritti di popoli oppressi da tirannidi straniere .
In tale caso come Achille Rispose ad Ettore : tra Leoni e Uomini non esistono patti diversi da quelli della equilibrata legge della natura dove l’equilibrio sociale ed economico sono scienza Umana per una Pace duratura .
I grandi problemi della società Americana
29 gennaio 1969
John Fritzgerald Kennedy : Messaggio dello Stato dell’Unione
Faremo quanto sarà necessario sia fatto , dato che il panorama [ firmamento ] interno è costellato da tutta una serie di compiti non portati a termini e\o trascurati.
Le nostre città stanno diventando squallide.
A ben dodici anni di distanza da quando il Congresso dichiarò che era nostro scopo assicurare un “alloggio decoroso” ed un ambiente gradevole ad ogni famiglia americana ci sono ancora venticinque milioni di Americani che vivono in alloggi indecorosi.
Si renderà necessario quest’anno un nuovo programma edilizio a scopo abitativo , sotto sotto la supervisione di un nuovo dipartimento degli affari urbani e degli Alloggi .
Le nostre aule didattiche contengono oggi due milioni di ragazzi di più di quanti ne dovrebbero accogliere convenientemente e ad istruirli provvedono 90.000insegnanti non adeguatamente qualificati [*] per l’insegnamento.
Un terzo tra i più promettenti diplomati di scuola media non sono finanziariamente in condizione di sviluppare le loro attitudini . I giovani della “generazione della Guerra” nati negli anni 40 e che affollano le nostre scuole negli anni 50si apprestano in questo decennio ad entrare nei colleges universitari , talché fra dieci anni il numero degli studenti universitari risulterà raddoppiato rispetto ad oggi ed i nostri colleges non sono preparati ad accoglierli .
CI MANCANO GLI SCIENZIATI ONESTI , gli ingegneri , e i docenti che i nostri impegni morali mondiali RICHIEDONO.
La ricerca MEDICA ha realizzato nuovi Prodigi , ma troppo spesso tali Prodigi sono fuori dalla portata di troppe Persone , a causa di entrate insufficienti [ specie tra le Persone anziane ] , della mancanza di posti letti nei nosocomi , della carenza di cliniche private e della scarsità di Medici e Dentisti abilitati.
Le nostre disponibilità di acque potabili si vanno assottigliando [**] . La criminalità organizzata e la delinquenza giovanile costano ogni anno ai contribuenti milioni di dollari [***] e rendono indispensabili un migliore sistema per assicurare l’osservanza delle leggi e nuove garanzie legislative.
Il mancato riconoscimento dei diritti costituzionali di taluni nostri concittadini per motivi di razza – sia alle urne che altrove – turba la coscienza nazionale e ci espone all’accusa da parte della opinione pubblica MONDIALE che la nostra democrazia non è all’altezza delle Alte Promesse del nostro retaggio .la moralità nella attivitò economica Privata non è stata sufficientemente stimolata dall’esempio della corrotta e concussionaria moralità nell’attività pubblica. [***]
Note di accredito
[*] molti Americani compresero in tali parole del Kennedy la volontà ideologica Repubblicana di delegare alle famiglie privatamente il compito di istruire ed educare i giovani . Lo stesso Kennedy più volte evidenziava che Lui e i suoi Fratelli illustri [ Bob capo della FBI e Teddy senatore a vita soprattutto ] professionisti nulla dovevano allo Stato USA in tale senso essendo stati adeguatamente istruiti ed educati a domicilio da illustri Maestri e docenti .
[**] Sono queste le prime avvisaglie Americane di disastro ecologico legato all’inquinamento Ambientale delle fonti soprattutto .
[***] In tali parole del Kennedismo piuttosto che del kennedi filo repubblicano gli storici vedono trasparire l’ombre di una corrotta America democratica , cattolica e tiranna che pretendeva di finanziare le forze dell’ordine spesso conniventi con la criminalità organizzata capeggiate dal fratello del Kennedy considerato corrotto e concussionario capo della FBI dove trovavano spesso rifugio e riparazione delusi reduci del Vietnam; anche il Fratello Bob del Kennedi finì i tragicamente assassinato in un agguato in un ristorante in circostanze ambigue che lasciano sospettare di una esecuzione militare maturata proprio negli ambienti della CIA ed FBI piuttosto che commissionata ed eseguita da cosche mafiose italo – americane .
Napoli – Italy-
1 december 2024
F. To Dr. Alexander Finelli MD – PhD
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Naples - Italy 21 January 2025
Very Very Wishes USA and Your President Donald Trumpa