News 2023
IV Congresso Nazionale
Società Polispecialistica Italiana Dei Giovani Chirurghi
Palazzo Cesaroni
Perugia , 2-4 maggio 1991
Atti Vol II :
Comunicazioni Pag 723-727
Reflusso Gastroesofageo in portatore di Ernia Iatale
Finelli A., Piemonte F. Cioffi L., Coletta S., Amato B.., Persico G.,
Università degli studi di Napoli Federico II
Cattedra di Chirurgia Generale -
VII Divisione di Chirurgia Generale e Microchirurgia
Direttore : Prof: G. Persico Via S.Pansini 5 (80131)
Napoli Tel. 081\7462754
Introduzione
A lungo l’ernia iatale è stata identificata con il reflusso gastroesofageo e ciò erroneamente considerato che numerosi soggetti presentano malattia da reflusso gastroesofageo senza ernia iatale e viceversa numerosi soggetti portatori di ernia iatale non presentano reflusso gastroesofageo. La conoscenza di meccanismi fisiopatologici alla base della malattia da reflusso gastroesofageo è fondamentale per un corretto orientamento terapeutico , soprattutto nei soggetti portatori di ernia iatale , dove è necessario scegliere tra terapia medica e chirurgica.
La nostra esperienza riguarda 13 pazienti con ernia iatale osservati dal gennaio 1989 al gennaio 1991 .
In tali pazienti si raccomanda un accurato studio morfofunzionale basato essenzialmente sull’endoscopia e sul monitoraggio del PH esofagogastrico nelle 24 ore per porre una corretta indicazione chirurgica.
Materiali e Metodi
Dal gennaio 1989 al gennaio 1991 sono stati osservati 13 pazienti [ 10 uomini e 3 donne] con età media di 37.8 anni , portatori di ernia iatale . Cinque di tali pazienti (38,5%) erano asintomatici e solo occasionalmente erano giunti a conoscenza di essere portatori di ernia iatale . Gli altri 8 pazienti (61,5%) , invece, erano tutti sintomatici ed erano giunti a tale diagnosi nel corso di una esofago gastrografia a cui subito aveva fatto seguito un esame endoscopico per la rilevazione di lesioni della mucosa esofagea associate al reflusso. Sette pazienti, dopo la diagnosi, sono stati sottoposti a terapia medico-dietetica per 8 settimane con H2 antagonisti (ranitidina 300 mg pro die) e gastroeucinetici ( domperidone 30 mg/die) . Solo un paziente , l’ultimo giunto alla nostra osservazione, è stato trattato con omeprazolo e cisapride. Nei cinque pazienti asintomatici , la cui diagnosi era stata sempre fatta occasionalmente nel corso di una endoscopia del tratto digestivo alto per altri motivi [ litiasi biliare] , subito abbiamo ripetuto una gastroscopia per ricercare eventuali lesioni mucose asintomatiche. Nei pazienti sottoposti a terapia medica si è ripetuto il controllo endoscopico dopo 4 ed 8 settimane associando una phmetria esofagogastrica nelle 24 ore. Tale indagine oggi è eseguibile in modo poco indaginoso e ben tollerato dai pazienti usando dei microcateteri con microelettrodi. A tale proposito , segnaliamo l’importanza della rilevazione simultanea del ph esofageo e gastrico per valutare la reale influenza del reflusso sulla mucosa esofagea e l’eventuale presenza di reflusso alcalino in esofago che pure si è dimostrato importante nell’eziopatogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo .
RISULTATI
Il controllo endoscopico nei 5 pazienti asintomatici con ernia iatale ha evidenziato lesioni mucose asintomatiche (iperemia mucosa) in un solo paziente ( 20%) . In tale paziente si è subito ricorso ad una ph-metria esofago-gastica nelle 24 ore che ha evidenziato la presenza di oltre 5 episodi di reflusso di durata maggiore di 4 minuti nelle 24 ore. Negli altri pazienti non si è potuto eseguire tale esame per il loro mancato consenso. Anche questo paziente è stato sottoposto a terapia medica per 8 settimane dopodiché si è ripetuto il controllo endoscopico che che ha evidenziato la regressione delle lesioni mucose. Gli 8 pazienti sintomatici sottoposti a terapia medica hanno eseguito un controllo endoscopico prima della terapia medica che evidenziava lesioni mucose solo in 6 pazienti. Tale controllo veniva ripetuto dopo 4 ed 8 settimane di terapia associando il monitoraggio del ph esofago gastrico delle 24 ore. Solo 2 pazienti (1/3) al controllo endoscopico già dopo 4 settimane presentavano regressione delle lesioni mucose. (uno dei due casi era in terapia con omeprazolo). Gli altri 4 pazienti (2/3( non hanno presentato regressione delle lesioni né dopo 4 né dopo 8 settimane ed anche il controllo del ph esofago-gastrico nelle 24 ore non mostrava influenza significativa da parte della terapia medica . Uno di tali pazienti (25%) presentava reflusso alcalino e lieve regressione delle lesioni dopo terapia medica. Per tale ragione questi pazienti sono stati considerati non responders alla terapia medica ed è stata consigliata loro la terapia chirurgica. I due pazienti senza lesioni mucose né sintomatici , già dopo 4 settimane non presentavano sintomi da malattia , tuttavia uno di essi non presentava significative modificazioni nelle alterazioni del tracciato phmetrico delle 24 ore. Anche in questo ultimo paziente, con riserva, si era posta l’indicazione al trattamento chirurgico in previsione della sospensione della terapia medica non accettata dal paziente. Nei 5 pazienti candidati all’intervento è stata eseguita una manometria esofagea che evidenziava una incontinenza dello sfintere esofageo inferiore[LES] in un solo paziente , mentre altri due presentavano quello che la recente letteratura scientifica definisce come inappropriato rilasciamento del LES od incoordinazione motoria del LES la cui rilevazione può essere confermata solo da un esame manometrico eseguito nelle 24 ore , da noi non eseguito per impossibilità tecnica.
CONCLUSIONI
Considerando che i nostri dati riguardano un piccolo campione di pazienti , i risultati vanno considerati al momento con una certa riserva. Comunque il nostro lavoro ribadisce il concetto dell’importanza dello studio morfofunzionale dell’esofago nei pazienti portatori di ernia iatale basato essenzialmente nel monitoraggio endoscopico di eventuali lesioni mucose e sulla conoscenza dei meccanismi fisiopatologici di queste ultime tramite il monitoraggio del ph esofago-gastrico delle 24 ore per porre una corretta indicazione chirurgica. Il nostro studio mette in evidenza anche come non tutti i portatori di ernia iatale siano sintomatici , malgrado la presenza di lesioni mucose e\o reflusso gastroesofageo che richiedono trattamento medico , ed a tale proposito anche in letteratura scientifica esistono perplessità sulle ragioni di tale fenomeno ( Gozzetti). Inoltre , la nostra esperienza mette in evidenza la presenza di pazienti non responders alla terapia medica che sono selezionati con il monitoraggio del ph esofago-gastrico delle 24 ore. La manometria esofagea, malgrado dovrebbe fornire maggiori informazioni sulla efficacia di una eventuale terapia chirurgica ed indirizzare il chirurgo verso la scelta di una adeguata tecnica antireflusso , che nel nostro caso è stata sempre unaemifundoplicatio anteriore secondo Dor , tuttavia nella nostra attuale esperienza non è stata di valido aiuto poiché solo in un caso ha evidenziato una reale discinesia del LES mentre in altri due casi ha evidenziato una discinesia del LES occasionale nonostante la presenza di ernia iatale . Nei restanti due casi non ha messo in evidenza nessuna discinesia a carico dell’esofago. Ciò dimostra come l’ernia iatale può anche non essere associata a discinesia del LES e che lo stesso reflusso gastro-esofageo può non essere associato a tali discinesie. Un monitoraggio manometrico delle 24 ore dell’esofago in futuro potrà darci ulteriori delucidazioni su tale argomento.
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Napoli 21 Luglio 2021
F.to Dr. Alessandro Finelli MD - PhD
IV Congresso Nazionale
Società Polispecialistica Italiana Dei Giovani Chirurghi
Atti
Pag 745-748
Sorveglianza delle Precancerosi del Canale Gastroenterico : Orientamenti Attuali
Finelli A., Piemonte F., Cioffi L., Coletta S., Amato B. , Persico G.
Università degli studi di Napoli Federico II
Cattedra di chirurgia generale -
VII Divisione di Chirurgia Generale e Microchirurgia
Direttore : Prof: G. Persico Via S.Pansini 5 (80131) Napoli
Tel. 081\7462754
È da circa un ventennio che si dibatte sulle precancerosi del canale gastroenterico. Oggi la maggior parte degli Autori concordano sulla necessità di una accurata sorveglianza di tali condizioni e\o Lesioni. Bisogna fare una distinzione tra condizioni e lesioni precancerose. Le Prime , infatti, sono tutte quelle situazioni cliniche che , ormai, numerosi studi retrospettivi hanno dimostrato essere associate al cancro del canale gastroenterico alto e\o basso( Esofago di Barrett, stomaco operato , gastrite atrofica, malattie infiammatorie croniche del grosso intestino poliposi adenomatosa…). L’unica Lesione precancerosa , invece, è identificata concordemente da tutti gli Autori, nella Displasia. Tale lesione può coesistere in modo sincrono o metacrono con il Cancro e può ritrovarsi sia in aree di mucosa piatta che in aree interessate da masse da considerare sempre di natura sospetta. Infatti , numerosi studi retrospettivi hanno confermato l’associazione di tale lesione con il cancro e la displasia sembra essere sempre una tappa evolutiva . Da ciò scaturisce l’importanza di adeguate linee-guida in tema di sorveglianza delle condizioni e delle Lesioni del tratto digestivo alto e basso.
1. ESOFAGO DI BARRETT :
Studi retrospettivi e prospettici hanno accertato la esistenza di una correlazione tra tale condizione ( Metaplasia colonnare dell’esofago)ed il cancro dell’Esofago.. Il tutto si svolgerebbe attraverso tappe successive passanti attraverso la displasia esofagea, anche se non necessariamente in tutti i casi.Malgrado molti Autori consigliano la terapia chirurgica di principio in tali pazienti, entro certi limiti di selezione, si raccomanda un controllo endoscopico annuale della lesione eventualmente associato a Brushing e biopsie multiple per evidenziare precocemente una eventuale degenerazione maligna.
2. STOMACO OPERATO, GASTRITE ATROFICA:
anche in tali casi si raccomanda un controllo endoscopico delle condizioni da eseguire ogni anno, soprattutto in quei pazienti con una lunga storia di malattia in cui il rischio di cancro sembra maggiore.
3. MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE DEL GROSSO INTESTINO:
In tale caso si raccomanda un accurato controllo endoscopico eseguito almeno ogni anno quando la malattia è ben controllata dalla terapia medica ed ha una breve storia. Tali condizioni richiedono molta perizia da parte dell’endoscopista che deve evidenziare, soprattutto nei casi più avanzati di malattia dove i controlli vanno eseguiti più frequentemente, le aree di mucosa più sospette dove è necessario associare accurati prelievi bioptici.
4. POLIPOSI ADENOMATOSA:
rara nel tratto digestivo alto , questa offre seri problemi quando localizzata nel grosso intestino. Essa va distinta , per la sua alta tendenza alla degenerazione maligna, dalla poliposi metaplastica (polipi iperplastici). Da recenti studi scaturisce l’importanza di una accurata osservazione endoscopica anche dei polipi iperplastici coesistenti spesso con quelli adenomatosi. Perciò in tali pazienti conviene associare un clisma opaco per lo studio di quelle regioni del grosso intestino di difficile esplorazione endoscopica; conviene , inoltre , asportare di routine . endoscopicamente. Ogni lesione polipoide associando sempre prelievi bioptici perilesionali.
5. DISPLASIA:
è il vero marker della degenerazione maligna. Se ne distinguono tre gradi : Lieve – moderato Severo.. Spesso tale lesione coesiste in modo sincrono e\o metacrono con il cancro e diversi gradi possono coesistere nella stessa mucosa. Da ciò scaturisce la necessità di uno scrupoloso follow up di tale lesione che richiede molta accuratezza da parte dell’endoscopista e del patologo ai quali è affidata la sorveglianza. Questa consiste in controlli endoscopici accurati associati a prelievi bioptici da eseguire ogni 6-12 mesi in caso di displasia lieve . ogni 3-6 mesi in caso ddi displasia moderata ed ogni tre mesi nelle forme severe a meno che in quest’ultimo caso non si decida di sottoporre il paziente a trattamento chirurgico.
Bibliografia
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Napoli 21 Luglio 2021
F.to Dr. Alessandro Finelli MD - PhD
VII Congresso Nazionale
Società Polispecialistica Italiana Dei Giovani Chirurghi
Taormina , 20-21 maggio 1994
Atti
Pag 363-368
L’Ischemia intestinale dopo Chirurgia Aorto Iliaca
A .Finelli.,V. Piscitelli . A. Caiazza ., A Imbriani ., B.Amato , G.Persico,
Università degli studi di Napoli Federico II
Cattedra di Chirurgia Generale -
VII Divisione di Chirurgia Generale e Microchirurgia
Direttore : Prof: G. Persico Via S.Pansini 5 (80131)
Napoli Tel. 081\7462754
Riassunto
Gli autori riportano la loro esperienza relativa ad una rara ma subdola complicanza della chirurgia aorto-iliaca quale è l’ischemia intestinale. Dal gennaio 1990 al gennaio 1994 presso la nostra divisione sono stati seguiti circa 300 interventi sull’asse aorto iliaco per patologia aneurismatica e\od ostruttiva. In quattro pazienti (1.3%) operati si è verificata nel decorso postoperatorio complicanza ischemica a carico del circolo splancnico. Tale esperienza induce gli autori a raccomandare una attenta valutazione peri ed intraoperatoria dei pazienti candidati alla chirurgia aorto iliaca al fine di prevenire tale complicanza di difficile inquadramento diagnostico e che d’altro canto richiede un tempestivo trattamento. Introduzione La chirurgia dell’asse aorto iliaco rappresenta un insidioso campo di prova per il chirurgo che si ritrova spesso ad operare pazienti che presentano grandi problematiche cliniche di ordine generale e\o locali (ATS polidistrettuale , turbe del metabolismo glucidico e\o lipidico , aneurismi rotti o fissurati , tromboembolie in pazienti cardioaritmici etc..) Si capisce che la gestione di tali pazienti richiede un approccio multidisciplinare in ambiente altamente specializzato. L’ischemia intestinale rappresenta una delle più temibili complicanze precoci e1o tardive di tale chirurgia per il suo esordio clinico subdolo in contrasto con la necessità di un rapido inquadramento diagnostico- terapeutico. La identificazione preoperatoria dei pazienti ad alto rischio di tale complicanza ed una attenta valutazione clinico-strumentale intraoperatoria dell’irrorazione splancnica rappresentano i più validi accorgimenti preventivi. Quando il decorso postoperatorio si presenta irregolare (dolore addominale con prolungato ileo paralitico) al minimo sospetto clinico non bisogna esitare nell’esecuzione di un esame angiografico e\o una esplorazione laparoscopica per scongiurare il realizzarsi di tale complicanza chirurgica .
Materiali e Metodi
Dal gennaio 1990 al gennaio 1994 presso il nostro istituto sono stati seguiti ed osservati circa trecento interventi sull’asse aorto –iliaco per patologie ateromasiche e\o ostruttive. Tutti i pazienti sono stati trattati in elezione previa accurata valutazione dello stato generale di salute con particolare riguardo verso la funzionalità dell’apparato cardiocircolatorio (ecodoppler TSA, ECG statico e dinamico, velocimetria doppler arti inferiori , esame angiografico , TAC addominopelvica) Intraoperatoriamente sia quando si trattava di interventi interventi di rivascolarizzazione diretta che indiretta si è sempre ricorsi alla valutazione clinico – strumentale dello stato morfofunzionale del circolo splancnico ( ricerca di lesioni steno-ostruttive a carico dei vasi mesenterici ed ipogastrici, valutazione del compenso emodinamico da parte di circoli collaterali splancnici : arcata di RIOLANO – arcata di DRUMMOND - circoli ipogastrici) ricorrendo anche alla velocimetria doppler intraoperatoria con sonda sterile (5). Malgrado tali misure profilattiche gli autori riportano quattro casi di ischemia intestinale dopo chirurgia aorto –iliaca. I quattro pazienti erano tutti di sesso maschile con età media di 60.7 anni /range51-67 anni); due di essi sono stati operati per AAA ( Aneurisma Aorta Addominale) sottorenale di aneurismectomia con by pass aorto –bifemorale ; il terzo paziente è stato operato per AAA sottorenale ed AOAI( arteriopatia ostruttiva arti inferiori) da trombosi dell’arteria iliaca comune di sinistra e dell’iliaca esterna di destra , di aneurismectomia con by –pass aorto bifemorale; infine il quarto paziente affetto da AOAI con trombosi dell’iliaca comune di sinistra ed ipogastrica di destra fu sottoposto ad intervento di TEA della iliaca comune di sinistra . Nei due pazienti operati di AAA per via addominale previa valutazione di compenso splancnico dopo clampaggio dell’arteria mesenterica inferiore si procedeva alla sua legatura. In entrambi i pazienti il decorso postoperatorio si presentò con un prolungato ileo paralitico associato a dolore addominale; il tempo di clampaggio aortico non aveva mai superato i 30 minuti per cui non si diede inizialmente importanza al decorso postoperatorio. Purtroppo uno dei due pazienti dopo 72 ore andava in IRA [ insufficienza renale acuta da necrosi tubulare] e stato di shock ; sottoposto a laparoscopia diagnostica si osservò l’ischemia di un vasto tratto di anse ileali e del cieco per cui si eseguì un reintervento di resezione ileale terminale ed emicolectomia destra con doppia stomia dei monconi. Dopo l’intervento il paziente fu sottoposto ad emodialisi , in ottava giornata dopo l’intervento è deceduto per erresto cardio- circolatorio acuto. Il secondo paziente operato di AAA presentò dolore addominale nel postoperatorio con un ileo paralitico prolungato fino alla terza giornata dopodichè comparve detensione addominale meteorica ed enterorragia. Sottoposto ad esame colonscopico si evidenziò una colite ischemica di grado lieve ( interessamento della sola mucosa) che fortunatamente si risolse senza necessità di intervento chirurgico. Nel paziente operato di by-pass aorto bifemorale per AAA ed AOAI si constatò intraoperatoriamente soltanto l’ostruzione dell’arteria mesenterica inferiore con buon compenso emodinamico da parte dei circoli collaterali. Tale paziente ebbe un buon decorso postoperatorio e venne dimesso in ottava giornata. Dieci giorni dopo la dimissione si presentò ala nostra osservazione lamentando disturbi dispeptici con dolori addominali; eseguiti gli esami di laboratorio di routine si constatò un lieve aumento degli enzimi di citonecrosi (LDH-CPK-GOT) con leucocitosi neutrofila ; il tracciato ECGrafico era nella norma per cui si pose diagnosi di ischemia intestinale . Eseguita di urgenza una angiografia si evidenziò una trombosi dell’arteria mesenterica superiore . Operato il paziente fu sottoposto ad una TEA dell’arteria splancnica e resezione anastomosi di circa 30 cm di ileo. Malgrado il paziente fosse stato sottoposto ad un intervento di chirurgia vascolare e resezione intestinale contemporaneamente , il decorso postoperatorio fu buono ed il paziente fu dimesso chirurgicamente guarito. Il quarto paziente fu operato di TEA dell’arteria iliaca comune sinistra per via extraperitoneale per cui ci si aspettava un regolare decorso clinico postoperatorio. Invece il paziente 18 ore dopo l’intervento presentava un quadro addominale caratterizzato da dolore , distensione meteorica e discanalizzazione con enterorragia. Subito fu sottoposto ad esame colonscopico ed angiografico che evidenziavano un quadro di colite ischemica sostenuta da una trombosi dell’arteria mesenterica inferiore e dei vasi ipogastrici. Veniva pertanto eseguita laparotomia con resezione colica sinistra , affondamento del moncone rettale sec. Hartmann e colostomia su trasverso. Malgrado un travagliato decorso postoperatorio il paziente viene dimesso dopo un mese e nove mesi dopo tornò per la riconversione dell’Hartmann, ancora oggi egli gode di buona salute .
RISULTATI
Gli autori nella loro esperienza relativa al periodo dal gennaio 1990 al gennaio 1994 riportano su un campione di osservazione di 300 interventi eseguiti sull’asse aorto iliaco una incidenza cumulativa dell’1,3& di complicanze ischemiche intestinali (4 casi). Tale complicanza si è verificata malgrado il rispetto di quelle misure profilattiche pre ed intraoperatorie come prospettato da vari autori in letteratura (2-5). Tuttavia la mortalità in tale tipo di complicanza è stata abbastanza bassa( 1 caso=25%) considerando i casi riportati in letteratura (1-3-7) dove la mortalità si aggira intorno al 75 % dei casi ; comunque c’è da considerare che ci si riferisce ad un campione di studio alquanto esiguo ( 4 pazienti). Tale dato statistico è certamente da riferire al rapido inquadramento diagnostico della complicanza ed al precoce intervento terapeutico adottato nei suoi confronti ;
[di contro ad astensionismi spesso fatali di vigile attesa aggravati da inescusabili omissioni nell’approccio resettivo e dunque aggressivo della temibile complicanza – Finelli A ----2021 ----].
CONCLUSIONI
L’ischemia intestinale dopo chirurgia dell’asse aorto iliaco è una minaccia che incombe su tali pazienti e deve sempre essere sospettata quando il decorso postoperatorio si presenta irregolare (prolungarsi dell’ileo paralitico, dolori addominali con emorragia digestiva). In tali casi gli autori propendono per un atteggiamento diagnostico interventistico rapido ed invasivo (es.angiografici selettivi, laparoscopia, endoscopia , laparotomia esplorativa) ) [5-6] al fine di giungere alla diagnosi in tempo utile per poter eseguire un intervento terapeutico prognosticamente favorevole. Gli autori di contro non ritengono giustificato un invasivo studio angiografico selettivo dei vasi splancnici preoperatoriamente nei pazienti candidati atale tipo di chirurgia considerando la possibilità di adottare quelle misure profilattiche pre ed intraoperatorie come auspicato in letteratura (5-8). Tuttavia nella nostra esperienza tali misure non hanno modificato in modo significativo l’incidenza di tali complicanze perciò si consiglia una angiografia selettiva dei vasi splancnici in casi selezionati secondo criteri clinici ( pazienti con pregressa storia di angina addominale ; infarto intestinale, IMA , AOAIcon deficit di flusso delle aa. Ipogastriche) in previsione di un eventuale reimpianto dell’arteria mesenterica inferiore sulla protesi aortica con tecnica microchirurgica (8-9).
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Napoli 21 Luglio 2021
F.to Dr. Alessandro Finelli MD - PhD
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